CASO CLÍNICO:HOMBRO

Rx hombro    Pedro es un chico de 29 años que aparece una tarde por la consulta (es la primera vez que lo vemos) cogiéndose el brazo derecho refiriendo dolor intenso y brusco en su hombro derecho desde esa misma mañana. Cuenta que el dolor se le extiende hasta el codo y que cualquier gesto o movimiento aumenta las molestias. Dice que no lo puede mover,insiste en que ha sido de repente cuando se ha levantado de la cama y que no ha hecho ningún mal gesto.
Se procede a explorarle: apreciamos una zona eritematosa en parte anterior del hombro con aumento ligero de la Tª en dicha zona.Presenta dolor a la palpación a nivel de región subacromial y articulación acromioclavicular. Y al explorarle la movilidad, hay limitación de la movilidad tanto activa como pasiva en abducción,flexión y rotaciones. En la extensión y adducción presenta rango de movilidad muy próximo al normal.
No presenta asimetría escapular,presenta movilidad cervical normal sin contracturas.
No refiere antecedentes patológicos.

¿Qué pensais que le pasa a Pedro? ¿Cuál sería vuestra actitud y diagnósticos probables?

19 comentarios

  1. Por la clínica y exploración física parece una artritis aguda del hombro. Habria que ver si se trata de una monoartritis o de una poliartritis.
    ¿Ha tenido inflamación de alguna otra articulación?
    En caso de estar ante una monoartritis, el diagnostico diferencial que me planteo es:
    – Artritis por microcristales. ¿Tiene antecedentes familiares o personales de Hiperuricemia, gota o condrocalcinosis?
    – Artritis septica: ¿Tiene fiebre? ¿tiene alguna herida en la zona, que pueda ser la puerta de entrada de una infección? ¿es ADVP? ¿Ha estado en contacto con animales? ¿En que trabaja ¿Ha tenido sintomas respiratorios acompañantes? ¿Ha estado en contacto con pacientes con TBC? ¿Refiere promiscuidad sexual? ¿Tiene antecedente de infección venerea?
    – Artritis reactivas.
    – Artritis postraumática. ¿seguro que no se ha dado ningun golpe?

    De momento recomiendo reposo de la articulación, frio local, AINES y solicito RX.
    Si tuviera fiebre derivaría a Urgencias.

    • Has hecho un listado de DD perfecto referido a procesos intrarticulares. Pero, te parece que podríamos incluir también en los DD, procesos periarticulares ??
      Si nos planteamos procesos intrarticulares, no deberíamos de solicitar más explor complementarias?

  2. Respondo a las cuestiones que plantea Belén.
    Pedro no tiene inflamada otra articulación,no tiene antecedentes familiares ni personales de gota, condrocalcionosis,hiperuricemia.
    Está afebril,no tiene heridas,no es ADVP,no ha estado en contacto con pac TBC,no tiene otra sintomatología salvo dolor intenso en hombro y limitación funcional del mismo. No se ha dado ningun golpe.
    Trabaja en un banco y no ha estado en contacto con animales.
    Creo que no me he dejado nada!

  3. Hola:
    Supongo que en primer lugar lo que haria seria descartar con anamnesis una monoartritis como muy bien ha dicho Belen. Sin embargo, como ha dicho Maria José, me parece que podria ser una bursitis, ya que e inicio de la clinica ha sido brusco y en la exploración clinica hay signos de inflamación. Como NO tiene fiebre, daría tratamiento con AINes, Frio local, Reposo de la articulación y valorar evolución, insistiendo en que si aparece fiebre, debe volver. Despues de la sesión, NO deberíamos solicitar Rx del hombro, aunque seguramente la solicitaría en la siguiente visita si no mejorara el dolor.
    Por otro lado, podriamos pensar en un sindrome de Sudeck (Dolor simpático regional complejo), pero me faltaria: normalmente va iniciado por inmovilización, traumas previos, cirugia… El tratamiento es el mismo, AINES y reposo 2 dias como máx, para posteriormente inicio de movilización para evitar atrofia muscular.
    Saludos
    Elena

  4. Tras las aclaraciones y repasar Sesión de patologia del Hombro. Opino que para un correcto DD habria que incluir la patologia periarticular y por la clínica pensar en Bursitis Subacromial: inicio agudo sin trauma previo, limitación a la abducción, eritema y calor local… ¿Tiene maniobra de impingement de Yocum positiva?
    De acuerdo con AINES y dejar la RX para cuando no mejora.

  5. Bueno, hasta ahora planteais como diagnóstico de sospecha la bursitis subacromial, recordamos que consiste en una inflamación con producción de liquido sinovial en la bolsa subacromial (que se interpone entre el manguito y el acromion).
    La causa está en la irritación mecánica continua contra el acromion en la elevación repetida del brazo, y a veces tras una caída.
    Dado que el origen es el mismo, suele suceder de forma conjunta con las tendinitis del manguito.
    Lo que quiero transmitir es que está bien que pensemos en una bursitis, pero a qué es debido esta bursitis?
    ¿Podríamos plantear algun diagnóstico diferencial más causante de la sintomatología de Pedro?
    El tratamiento que se introdujo al paciente, fueron AINES + reposo y revisión en 48h.

  6. No se si le hemos preguntado a Pedro ¿en que trabaja? o si ¿estuvo el dia anterior haciendo algún trabajo físco, o practicando deporte, etc?
    puesto que su bursitis podria deberse a: La irritación mecánica continua contra el acromion en la elevación repetida del brazo, (¿igual estuvo pintando su habitación, o trabaja de escayolista, o jugando a baloncesto?

  7. Yo también creo que se trata de una bursitis subacromial. En gral las bursitis se producen por el uso, aunque también pueden ser postraumáticas, pero parece que este no es el caso.
    Yo si que solicitaría Rx hombro y Rx tórax, en ocasiones ( muy pocas) hay procesos locales que pueden ser causantes de bursitis, tendinitis, o capsulitis de hombro como TBC, tumores, etc.
    Pedro es jóven y excepto el hombro esatá sin síntomas, pero yo solicitaría estudio Rx ( hombro, tórax)

  8. Pedro volvió a los dos dias a la consulta contando leve mejoría de su dolor,insistimos en la realización de esfuerzos,trabajos pesados,los dias previos que negó rotundamente pero nos comentó que había sufrido un traumatismo en ese hombro hace 1 año, pero que no le ocasionó limitación funcional simplemente un pequeño hematoma en la zona que al cabo de unos dias desapareció y ya ni se acordaba.
    Le solicitamos Rx de hombro derecho visto que no presentaba mejoría con AINES.
    La Rx la colgaré mañana. ¿sospechasis algun otro diagnostico?

  9. ¿Qué os parece la Rx?
    Teneis el acceso a la Rx al principio del caso.

  10. No veo muy bien la RX, pero diría que puede haber calcificación del ligamento coracoacromial y ligamento acromioclavicular.
    Tambien veo la extremidad acromial de la clavicula con menor densidad osea, sugestiva de lesión osteolitica.
    ¿Como lo veis vosotros?
    ¿Tenemos alguna otra proyección de RX?

  11. Pues yo tampoco la veo muy bien y me gustaría ver más proyecciones.
    Yo diría que es una Fx del tercio distal de la clavícula. Hay también una osteoporosis localizada que, conjuntamente con la clínica podría ser compatible con una distrofia simpática refleja, que por otra parte suele aparecer en Fx que no han consolidado bien.

  12. No me deja abrir la imagen ni en el CS ni en casa.

    Elo

  13. Siento no tener más proyecciones. De todas formas pese a la calidad de la imagen habeis acerado las dos.
    En la Rx se aprecia una imagen blanca entre la escápula y la clavícula, con un trazo transverso que podría dar lugar a una fractura de tercio distal de clavícula. Por dicho motivo se remite al paciente al servicio de urgencias del hospital de referencia para su valoración por el servicio de traumatología.
    La respuesta a la consulta realizada fue la presencia de calcificación de bordes esclerosados en el borde externo de la clavícula derecha.
    Recordamos que las calcificaciones en el hombro son la localización más frecuente; se deposita el calcio principalmente en el tendón del supraespinoso. La edad más frecuente de aparición es entre los 30 y 50 años. Las causas peden ser: microtraumas, pequeños desgarros, inflamación local y transtornos degenerativos.

  14. Marta, entonces:
    1.- El cuadro clínico es una bursitis subacromial?
    2.- El sustrato anatómico es una Fx de clavícula o una calcificación tendinosa ?. Las calcificaciones en la corredera el hombro suelen manifestarse clinicamente como una tendinitis. No suelen haber manifestaciones locales de eritema y aumento de la Tº.
    ¿ Podrías explicarnos un poco mejor al final como se catalogó este cuadro tanto desde el punto de vista clínico como la Rx?

  15. Concluimos el caso con el diagnóstico de Tendinitis calcificante del hombro der. (Rx: calcificación en t,supraespinoso y lesión antigua clavicular).
    El cuadro crónico de Tendinitis calcificante (generalmente en >40años) cursa con características parecidas a las del síndrome de atrapamiento pero en el caso de Pedro se trata claramente de un cuadro agudo (más habitual en jóvenes) de inicio brusco, con un componente hiperalgésico importante.El dolor puede extenderse a lo largo del brazo e incluso antebrazo y dedos y se acompaña de impotencia funcional total.Puede existir eritema en la zona anterior del hombro, puntos de dolor en región subacromial, considerándose que esta reacción flogótica intensa es secundaria al paso de cristales de hidroxiapatita a la bursa subacromial subyacente. (la bursa está inflamada,hay bursitis también pero la causa es la calcificación), (la fase formativa de los depósitos de calcio es asintomática, es la reabsortiva la dolorosa y es en este momento cuando los depósitos de calcio pueden llegar a reabsorberse por completo). La región anterior del hombro puede presentar un aumento de la Tª local.En la Rx se aprecia la calcificación generalmente en el tendón del supraespinoso de tipo algodonoso con contornos mal definidos. (en teoría se tendrían que haber pedido más proyecciones en rotación int y ext a parte de la AP para visualizar correctamente la calcificación).

    Infiltramos a Pedro en la consulta sólo con anestésico y al presentar leve mejoría lo remitimos al servicio de rhb para inicio de tto donde se le pautaron 20 sesiones de iontoforesis con ácido acético al 5%(transformacón de carbonato cálcico o fosfato cálcico en acetato cálcico que es más soluble y de más fácil reabsorción) y ultrasonidos (ayuda a penetrar y reabsorber el ion acetato y a disgregar los depósitos de cristales agregados como los de hidroxiapatita).
    A las 8 sesiones, Pedro estaba prácticamente asintomático.
    Gracias a todos los fieles al caso y a la web!Feliz Navidad a todos!
    Marta.

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