9 comentarios

  1. Insuficientes datos acerca del asma como para poder decidir algo más, si bien en el asma intermitente leve no está indicado el montelukast, tan sólo los beta2 a demanda, pero hace falta saber algo más. Tipo y severidad de asma al diagnóstico hace 3 años, medicación recibida hasta la actualidad…¿se ha rebajado paulatinamente el tto hasta llegar al montelukast sólo? ¿sólo lleva montelukast sin control alguno? ¿Por qué se le pautó?…etc.

  2. Por lo que se comenta en el caso clínico el asma que padece la paciente se puede clasificar como asma intermitente y, de acuerdo con el comentario de Javier M., el montelukast está indicado a partir del asma persistente leve y también en el asma de esfuerzo. Los pacientes asmaticos pueden cambiar de grupo con el tiempo, tanto empeorar como mejorar, así pues la actitud que yo propongo con esta paciente es:
    1.- Anamnesis ampliada: ¿Cual era su situación hace 3 años? ¿Ha tomado más tratamientos por su asma? ¿Las crisis de tos se desencadenan por algún motivo, exposición a alguna sustancia, con el ejercicio, el frío…? ¿Se le estudió una posible alergia? ¿Es alérgica a alguna sustancia? ¿Toma otros fármacos diferentes del tratamiento para el asma (Bbloqueantes, AINES, AAS? ¿Padece RGE?
    2.- Pruebas complemetarias: ¿Se le realizó espirometría forzada con broncodilatación para el diagnóstico? Le repetiría la prueba para ver cual es su estado actual y monitorizaría su FEM con un peak-flow para ver si existe variabilidad, de este modo podríamos clasificar su asma de un modo más objetivo.
    3.- Replantearía tratamiento atendiendo a su clasificación actual, en función de lo que nos coneste a la anamnesis y de las PPCC.

  3. Efectivamente no hay datos suficientes para establecer la gravedad ni el grado de control del asma.
    La Gema y otras guias realizan la clasificacion en base a una serie de datos:
    * Existencia de síntomas diurnos
    * Existencia de síntomas nocturnos
    * Uso de medicación de rescate
    * Datos de función pulmonar
    * Interferencia de los síntomas en las actividades diarias
    * Presencia y número de exacerbaciones

    La paciente referia haber realizado espirometría hace años pero no teniamos datos, también había utilizado inhaladores pero no recordaba los nombres.
    No referia molestias en relación con agentes externos ni con ejercicio. Había disminuido su ritmo de actividad porque se cansaba mas, pero lo atribuia a la edad.
    No tomaba ninguna otra medicación.
    No presentaba síntomas a excepción de la tos casi todos los dias y a la que no daba importancia ya que la tenía mucho tiempo.
    A la vista de esto nos planteamos en primer lugar confirmar el diagnostico solicitando espirometria y PBD
    Resultados:
    CVF: 2.95 ( 92%)
    FEV1 1.78 (75%)
    FEV1/CVF 60.39%
    FEF 25-75 0.97 (45%)
    La broncodilatación con salbutamol fué negativa ((% de mejoría del FEV1)
    A la vista de estos datos:
    ¿Que pensais del diagnóstico?
    ¿Cual sería el siguiente paso?

  4. Mis opiniones son:
    1.- No me queda claro el diagnóstico de asma bronquial con los datos que tenemos, por lo tanto es imprescindible confirmar o descartar el diagnóstico. La tos crónica y esa disminución de la actividad física por cansancio podría sugerir un asma??.Sería interesante saber si tiene algún antecedente personal de atopia o alguna otra enfermedad asociada como rinitis, conjuntivitis o dermatitis.
    2.- En cuanto a la espiro la CVF es normal, FEV1 discretamente disminuido y el cociente disminuido. Se trata de un patrón obstructivo. Una PBD negativa si la clínica fuese muy sugestiva ( creo que no es el caso) no descarta el diagnóstico de asma
    3.- Lo que yo haría es retirar de momento el montelukast ( no tengo muy claro pq se lo pusieron) y solicitaría un ensayo terapéutico con corticoides y/o una prueba de provocación bronquial inespecífica por el esfuerzo.

  5. 1.- De momento estamos ante una paciente con:
    – tos crónica, que parece que no presenta historia clínica de hiperreactividad bronquial en relación a alergenos, cambios estacionales, ejercicio. (Habria que preguntar sintomas respiratorios en la infancia, atopia,… y antecedentes familiares).
    – con un patrón obstructivo en la espirometria, con PBD – .
    2.- Por la clínica y la espirometria me decantaria más por dco de EPOC moderado ( FEV1/CVF<70%, y FEV1 entre 50-79%). Dado que no es fumadora ni sometida a contaminantes ambientales laborales, solicitaria alfa-1-antitripsina sérica.
    3.- De momento retiraria el montelukast, creo que nadie tiene claro por qué se lo pusieron.
    4.- Me parece acertado realizar ensayo terapeutico con corticoides y prueba de provocación con el esfuerzo para descartar Asma. Pero tambien me planteo pautar directamente broncodilatadores de acción prolongada asociados a broncodilatadores de acción corta si precisa. ¿Que opinais?

  6. Como habeis dicho existen otras pruebas para confirmar el diagnóstico de asma: peack-flow, ensayo con corticoides, test de carrera libre (en niños), pruebas de provocación, FeNO…
    Nosotros realizamos ensayo con corticoides pautando budesonida inhalada 1600 microgramos diarios y citamos para nueva espirometria a las 6 semanas. El montelukast se retiró.
    Los nuevos datos fueron:
    CVF 3.05 (95%)
    FEV1 2.110 (89%)
    FEV1/CVF 69.18%
    FEF25-75 63%
    La mejoria del FEV1 con respecto a la basal fue del 18.5%
    No se realizaron mas exploraciones por el momento ya que se confirmó la reversibilidad de la obstrucción bronquial.
    La paciente referia encontrase mejor y la tos practicamente había desaparecido.
    Con estos datos clasificamos a la paciente como asma persistente leve y mantuvimos el tratamiento con corticoides a la misma dosis y salbutamol si lo precisaba.
    Citamos a los 4 meses para valorar disminución de corticoides y/o adición de LABA.

    Conclusiones:
    * Una prueba de broncodilatación negativa no excluye el disgnóstico de asma.
    *Tipicamente el asma cursa con episodios de disnea y sibilantes, pero la tos es un síntoma frecuente y en ocasiones es el único.
    *El tratamiento de mantenimiento del asma incluye corticoides a la dosis mínima que mantenga al paciente libre de síntomas.
    *El asma es una enfermedad dinámica que requiere evaluaciones y ajustes de tratamiento periodicos.

  7. Me parece muy interesante todo lo descrito…pero, a nadie se le ha ocurrido preguntar por la rinitis. La rinitis se asocia al asma (si es alérgica) en un 80% de casos. Ver el documento ARIA (allergic rhinitis and its impact on asthma). Todo paciente asmático debe ser interrogado acerca de rinitis y viceversa, así como todo paciente con asma y rinitis debe ser tratado de ambas patologías y no sólo de asma.
    La tos crónica podría ser por destilación nasal posterior (goteo postnasal) por ejemplo.
    Creo que habéis olvidado la realización de unas pruebas cutáneas con aeroalérgenos. El 80% del asma es de origen alérgico y no existe otra forma más sensible y económica de diagnosticarla que los tests cutáneos (no me importa la edad de la paciente). En Medicina estamos haciendo diagnósticos de biología molecular y con el asma no sé porqué se tiende a tratar sin saber la causa que la produce, y ello es un craso error, porque puedes controlar la exposición o pautar inmunoterapia específica si procede.
    Enhorabuena a todos los que hacéis esta página. Ójala incluso en el hospital siguiesen vuestro ejemplo.
    Un abrazo para todos. Yo, si no os importa, de vez en cuando seguiré participando (cuando mi nivel en la materia que tratéis me lo permita) en vuestras charlas virtuales. Gracias.

    • Hola Javier:
      Por supuesto que estas invitado a participar cuando quieras, tus aportaciones siempre son interesantes, en nuestro centro y en esta web estamos siempre abiertos a todos los compañeros que quieran y puedan aportar algo.
      Un abrazo.
      Manolo Batalla

  8. Hola Javier:
    Siempre son bienvenidas tus aportaciones. Esta paciente no presentaba sintomas de rinitis, ni de atopia ni tampoco antecedentes familiares. Tampoco habia ritmo estacional ni aparentemente relación con neumoalergenos.La verdad es que ella no relacionaba la tos con el asma que se le diagnosticó y pensaba que ese tema estaba controlado.
    Veremos como evoluciona
    Un saludo
    Mª Dolores Aicart

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