Casos Clínicos en Atención Primaria. (6)

Aquí esta el nuevo caso clínico, dedicado a los que hacen atención continuada, a los amantes de la cardiología urgente y a los que se han de examinar en la OPE (¡pan comido!)

Que os sea útil y que no genere demasiadas dudas.

Cick aqui: CASO 6

15 comentarios

  1. Uno no puede hacer miles de guardias de Puertas sin saber un par de cosas de cardio urgente, así que ahí van:

    1.- 2
    2.- 1
    3.- Aquí mejor hablar un poco de cada opción, ya que he tenido mis dudas:
    1: AAS: Aunque sí es cierto que la AAS debería a darse a todos los pacientes con un SCA, la guía de la ESC / SEC sobre SCACEST dice: “Se iniciará la administración
    de aspirina con una dosis de 150-325 mg masticable”, y también “se administrará clopidogrel lo antes posible a todos los pacientes con IAMCEST”. De esto último tengo mis dudas (“aspirina o clopidogrel” o “aspirina Y clopidogrel”???), pero parece claro que la dosis de AAS de 100mg es demasiado pequeña. Así que deberíamos darlo como falsa.
    2: Mofrina y nitritos: Sí estan indicados ambos. La disponibilidad de morfina iv en un Centro de Salud la desconozco, pero sí, deberíamos.
    3: Oxígeno: Aunque es habitual poner oxígeno a TODOS los pacientes con un IAM, la guía que he mencionado dice: “Se administrará oxígeno (2-4 l/min mediante máscara o gafas nasales) a los pacientes con falta de aire o que tengan características de insuficiencia cardiaca o shock”. No se menciona la disnea en el caso clínico, así que en principio no está indicada. De todas formas, tal y como aclara la guía, se puede poner un pulsioxímetro al paciente y ver si lo necesita.

    Así que mi respuesta es 2.

    4.- 3 (por favor!!!)
    5.- 3 (por eliminación, dado que 1, 2, 4 y 5 son ciertas)
    6.- 4
    7.- 5 (no existe el muy grande)
    8.- 4 (es el 26%)
    9.- El score de GRACE, que la SEC recomienda para valorar el riesgo en pacientes con SCASEST, valora edad, pulso, TAS, Creatinina, Clase de Killip, ICC, Enzimas y cambios en el ST. Así que la angina post-infarto no aparece (respuesta 2)
    10.- 2 (sería el hipertiroidismo)

    Bueno, para uno que contesto pronto, me imagino que me permitís acapararlo…

  2. Hola a todos de nuevo:
    1.- Hace un ECG de 12 derivaciones.
    2.- Probable IMA. El Dx es clinico incialmente y la anamnesis al fin y al cabo es lo mas importante en estos casos.
    3.- En este caso esta indicado todo¡¡¡: AAs o Clopidogrel, Nitratos y cloruro morfico, O2 (en las 1ª 6H es vital, para buena perfusion-oxigenacion de los tejidos).
    4.- En SAMU
    5.- 3
    6.- ??
    7.- 5
    8.- 4
    9.- ??
    10.- 2
    Saludos
    Elena H

  3. Hola de nuevo a todos:
    En fin, lo que me gustaria comentar es que en la pregunta 3 la respuesta es todas. Esta indicado: AAs o Clopidogrel si alergia, O2 (Es muy importante en las primeras 6H para la buena oxigenacion de los tejidos), Cloruro morfico y nitratos (Aunque en AP no disponemos de Cloruro morfico en muchos casos).
    En fin, saludos
    Elena H

    • Más guías:

      El European Recuscitation Council (ERC) dice en su guía (2005): “Give supplementary oxygen (4—8 l/min) to all patients with arterial oxygen saturation <90% and/or pulmonary congestion"
      Es decir, dar O2 a los pacientes con edema de pulmón o SatO2 por debajo de 90%. Más adelante explica que se puede dar O2 a todos los pacientes por si tienen hipoxia y no lo manifiestan, "despite the lack of evidence".

      La American Heart Association (ACC/AHA) dice en su guía (2004):
      1. Supplemental oxygen should be administered to patients with arterial oxygen desaturation (SaO2 less than 90%). (Level of Evidence: B / Class I)
      2. It is reasonable to administer supplemental oxygen to all patients with uncomplicated STEMI during the first 6 hours. (Level of Evidence: C / Class IIb)
      O sea, que se puede dar O2 a todos aunque la recomendación es que se de sólo a los que saturan a menos de 90%.

      Dado que la pregunta es si "podemos" dársela en el CS, la respuesta es que sí, "podemos", aunque si la pregunta es si se debe de dar, la respuesta es que no, no tenemos por qué si no está hipóxico.

      Sobre la duda aspirina/clopidogrel o aspirina+clopidogrel, dicen:
      – ACC/AHA: Clopidogrel sólo en alérgicos a AAS claros
      – ERC: AAS + Clopidogrel (300mg) a todos los que se vaya a hacer fibrinolisis o cateterismo urgente.
      – SIGN (2007): "In the presence of ischaemic electrocardiographic changes or elevation of cardiac markers, patients with an acute coronary syndrome should be treated immediately with both aspirin (300 mg) and clopidogrel (300 mg) therapy". O sea: "En presencia de cambios isquémicos en el ECG o elevación de marcadores cardiacos, los pacientes con un IAM deben ser tratados inmediatamente con AAS (300mg) y Clopidogrel (300mg)
      En realidad, de todas las guías que he visto en estos últimos días, sólo la AHA dice que aspirina O clopidogrel. El resto dicen que ambos, tan pronto como tengamos un diagnóstico.

  4. NO CONSIGO INTRODUCIR MIS RESPUESTAS

  5. 1.-2; 2.-1; 3.-5; 4.-3; 5.-3; 6.- 5; 7.- ¿?; 8.- 3; 9.- 4; 10.- 2

  6. Hola aquí van mis respuestas, aunque debo confesar que en algunas tengo mis dudas:
    1-2, 2-1, 3-5, 4-3, 5-3, 6-2, 7-5, 8-4, 9 ??, 10-2

  7. Hola, estas son las mias.
    1- ECG; 2- IAM, 3: (no la tengo clara, por la dosis de AAS que pone, deberíamos dar la de 300 no la de 100 y además nitroglicerina y morfina, la opcion del oxigeno en teoría estaría indicado si la Sat02 es <90%, pero en la práctica yo lo pondría a todos)
    4-SAMU, 5-3 (si que hay relación entre niveles en sangre y tamaño infarto), 6-2 (es la única verdadera, ya que no se ha demostrado el efecto beneficioso de los nitratos al inicio del IAMCEST y la reperfusión debe hacerse antes de las 12h no de las 2h como pone y por último hay que dar 300mg AAS sin protección gástrica para que tenga más potencial de absorción. 7-5, 8-4, 9-4, 10-2.

  8. Hola,mis respuestas:
    1-2; 2-1; 3-4; 4-3; 5-3; 6-4; 7-5; 8-4; 9-4; 10-2;

  9. Contestaciones al caso clínico nº 6.
    Pregunta-Respuesta.
    1-2
    2-1
    3-5
    4-3
    5-3
    6-2
    7-5
    8-4
    9-3
    10-2

    Bueno, como se han suscitado muchas dudas, os diré que estoy ¡a n o n a d a d o!, oye que despliegue de guías. etc. etc….
    Bueno en la pregunta tres, y después de consultar las guías pienso que la indicación del oxigeno es la que habéis comentado, pero si vemos la formulación de la pregunta existe un condicional muy claro en el enunciado luego si “podríamos” pues si podríamos, puesto que no se dice nada en contra ni hay datos de la saturación etc.
    Otra cosa es un error en la dosis del AAS que efectivamente debería ser de 300 mg y no de 100 (confusión con la dosis antiagregante p ej. en angina estable)
    Por lo tanto, acepto que en caso de examen, se podría impugnar y sustituir por la primera reserva (que para eso están)
    Una pregunta que ha fallado mucha gente es la nº9 sobre los factores de riesgo de los pacientes con SCASEST. Si queréis mas información en: http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13032543

  10. Hola acabo de descubrir vtro blog, y estoy haciendo los acsos clínicos. No se si os habeis dado cuenta de la diferencia de oponiones en las respuestas a la pregunta 6 del caso 6. Me sorprende ver que es la 2, ya que en v1-v2, a mí me sugiere afectación septal , y en caso de aparición de R en v1-v2 , sugeriría afectacion posterior. ¿estoy equivocada?

    • Hola Mª José, nos alegra que nuestro blog te pueda ser de utilidad, te invitamos también a que además de los casos clínicos siguas y participes en otros temas que te parezcan de interés.
      Respecto a tu duda:
      Efectivamente la ELEVACION del segmento ST en V1-V2 se ha interpretado clásicamente como el resultado del infarto que afecta al septo y que también puede extenderse al ápex.
      En el infarto de la pared posterior del ventrículo izquierdo, el vector ST se dirige hacia atrás, dando lugar a la DEPRESION del segmento ST en las derivaciones V1 a V4. También es característico de estos infartos que las ondas T sean positivas y aumente progresivamente la amplitud de la onda R.
      Te corto-pego el párrafo de la guía Fisterrae de “Infarto Agudo de Miocardio”
      Las derivaciones del ECG en las que se producen cambios en el segmento ST ayudan a conocer la localización de la isquemia y la coronaria afectada.
      • Cara anterior: V2 a V4.
      • Antero septal: V1 a V3.
      • Apical o lateral: V4 a V6.
      • Cara inferior: II, III y aVF.
      • Cara posterior: depresión de ST en V1 y V2 con ondas T picudas.
      Un saludo.

  11. Un millón de gracias por la aclaración y por la rapidez en la respuesta. Ojalá os hubeira encontrado antes, estoy preparando la opo. y estoy un poco “atacada “, necesitaba encontrar preguntas nuevas y casos clínicos , y los vuestros me están siendo muy utiles para repasar . Ya estoy esperando las respuestas del caso 13.

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