A propósito de un caso…

Paciente varón de 68 años, que acude a urgencias como código ICTUS, al presentar disminución de fuerza en hemicuerpo derecho y posteriormente  movimientos tónico clónico en MSD y MID de aprox 2 minutos de duración sin incontinencia de esfínteres.

AP: HTA,exfumador desde hace 10 años, enolismo moderado, Barthel previo de 100.

Tto habitual:Enalapril, Torasemida, Felodipino,Metoprolol.

Empezamos con 2 imágenes!

Marta y Eloy (desde la guardia)

8 comentarios

  1. Maria José y elena desde la consulta:
    En la imagen más grande vemos : una posible LOE en lobulo frontal derecho, rodeada de una zona hipodensa que sugere ser edematosa y por lo tanto lesión de nueva aparición, y cuyo interior parece estar cavitado.
    En la otra imagen : una imagen redondeada sugerente de otra LOE en zona parietal izquierda , rodeada de zona hiperdensa que puede sugerir fibrosis de la zona y por lo tanto que la imagen sea una lesión de más tiempo de evolución.
    como diagnósticos diferenciales:
    1. Patología tumoral
    2. Patología vascular
    3.Patología infecciosa (que por lo que sabemos del enfermo hasta ahora no lo parece)

  2. A mí también me parece ver dos LOES, tal y como describen Mª José y Elena.
    Pero me gustaría saber algo más del paciente:
    -Ha tenido fiebre.
    -Ha presentado sdre constitucional en los meses previos.
    -Ha presentado algún tipo de sintomatología neurológica previamente: cefaleas, mareos, bradipsiquia, alteración del comportamiento…
    -Ha presentado algún tipo de sintomatología no neurológica que le haya llamado la atención: prostatismo, disnea,…
    -¿Tenéis resultado de analítica básica y Rx Torax?

    DUDA:
    Creía que una crisis epiléptica al inicio del posible ictus, era un criterio de exclusión de CÓDIGO ICTUS. ¿Sigue siendo así y se activo el código sin tener en cuenta este criterio, o han cambiado los criterios?

  3. Si, Belén, es como tu dices, de hecho se desactivó el código ictus en puertas de urgencia ante la presencia de crisis epilépticas.
    La tª termometrada a su llegada fue de 37’7ºC (dias previos no registro de Tº ni sensación distérmica).
    No tenemos constancia de que el paciente haya presentado clínica neurológica (cefaleas, mareos, alteraciones del comportamiento…) los dias previos.
    En urgencias,presenta dos crisis epilépticas con movimientos tónico-clónicos en MSD y levemente en MID.
    Tras estos episodios el paciente está consciente, aunque es incapaz de comprender órdenes y de colaborar en la exploración. La fuerza de MSI y MII está conservada (5/5), mientras que la de MSD y MID es de 0/5. Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. Sensibilidad y dismetrias no valorables. No rigidez de nuca ni signos meningeos.

  4. Esta es la Rx tórax del paciente. ¿Qué os parece?
    Los resultados analíticos : Glucosa 121mg/dl, Urea 17mg/dl, Creatina 0.92mg/dl, Sodio 136mmol/l, Potasio 4’90mmol/l,CPK 124UI/l, LDH 685UI/l, Mioglobina 619ng/ml, Troponina 0.010ng/ml,PCR 55mg/l, Leucocitos 13000/µl, Neutrofilos 11700/µl, Linfocitos 8500/µl, Hemoglobina 13.7g/dl, Hematocrito 41.5%, Plaquetas 522000.
    La descripción de las lesiones cerebrales, es correcta.
    ¿Cual es vuestra impresión diagnóstica?

  5. Bueno en la imagen de la Rx de Tórax se observa una lesión hiperdensa que abarca todo el hemipulmon superior izquierdo, parece que se observa un nivel, se observa también la desviación de la tráquea hacia el lado contrqario por lo que correspondería a un efecto masa, por todo ello diría:
    I.D:
    neoplasia de pulmón con metástasis`cerebrales

  6. Yo tambien observo una imagen de gran tamaño, de bordes redondeados, densidad agua (= visceras) en lóbulo superior pulmón izq, sugestivo de neoplasia pulmonar.
    Por lo que tambien diria que estamos ante una neoplasia pulmonar con metástasis cerebrales.

    Me ha impresionado el tamaño tanto de la lesión pulmonar como de las cerebrales, y que se haya diagnósticado por la sintomatologia aguda neurologica. ¿Nunca habia tenido clínica respiratoria?

  7. Ahora que habeis acertado en el diagnostico, os cuento más del paciente… Desde hace aproximadamente 5 meses presenta anorexia y pérdida de peso no cuantificada pero no hicieron caso, pensaban que se trataba de una depresión por problemas en el trabajo. Hace 1 mes el paciente presentó dos episodios de esputos hemoptoicos de poca cantidad con sensación de opresión retroesternal, que tampoco consultó con su médico.

  8. Os mostramos uno de los cortes de la TAC torácica realizada al paciente. Vemos un gran masa sólida situada en LSI, hetereogénea con zonas puntiformes hiperdensas en su interior que traducen calcificación en contacto con la superficie pleural y mediastino que mide aprox 10 x 8 cm en sus dos ejes máximos. Esta lesión se extiende infiltrando la ventana aortopulmonar, el tronco principal de la pulmonar izq hasta hilio pulmonar. Se asocian adenopatias a nivel de mediastino, paraaórticas y peribronquiales izquierdas.
    El juicio diagnóstico es de carcinoma broncogénico estadío T4 N2 M1 .(metástasis cerebrales). Estadio IV.

    Gracias a todos los fieles al caso.

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