Evidencias de la Vareniclina

Se acaba de publicar un ECA en el BMJ titulado “Stopping smokeless tobacco with vareniclina:randomised double blind placebo controlled trial” ( BMJ 2010;341c:6549).

El objetivo de este ensayo clínico era estudiar la eficacia y seguridad de la vereniciclina como ayuda para abandonar el consumo del tabaco, las conclusiones con alentadoras:

  • Vareniclina es más efectiva que placebo en cuanto a ayuda para abandonar el consumo de tabaco y tiene un pérfil de seguridad aceptable
  • Los participantes tratados con vareniclina tuvieron menos recaidas a los meses

Artículo: http://www.bmj.com/content/341/bmj.c6549.full.pdf

Dirigido a los residentes y JMF : Como veis he hecho un resúmen muy objetivo y aséptico del ECA, pero me gustaría que me comentaseis ( fijándooos en el artículo), qué os llama la atención del mismo, tanto los aspectos positivos como los negativos ( esto puntua eh?)

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9 comentarios

  1. A mi lo primero que me llama la atención es que los participantes del estudio es gente que QUIERE dejarde fumar, motivada y que además fueron reclutados únicamente por anuncio en el periódico y estaban todos sanos previamente. Podría ser esto motivo de sesgo?? yo creo que sí.
    Para la realización de este estudio se realizó una revisión Cochrane donde en varios estudios se vio que eran más efectivas las intervenciones conductuales para dejar de fumar que los tratamientos farmacológicos (bupropion y nicotina). Imagino que el realizar este estudio fue para ver si ocurria lo mismo con vareniclina.
    Leyendo el mecanismo de acción de la vareniclina es fácil pensar que sí nos pede ayudar a limitar el uso del tabaco.
    El objetivo principal de este estudio es ver la eficacia de vareniclina comparado con placebo para el abandono del tabaco, pero igual de importante me parecen los objetivos secundarios, sobre todo el seguimiento de los pacientes tras el tratamiento, porque de que nos sirve un fármaco que nos ayude a dejar el tabaco pero que no disminuya el número de recaidas? De hecho después se observa que a partir de la semana 26 la diferencia de eficacia entre vareniclina y placebo (que era significativa hasta entonces a favor de vareniclina) es no significativa.
    También es correcto para el desarrollo del estudio que los pacientes no reciban apoyo conductual, de lo contrario nunca sabriamos si el abandono del tabaco es por el fármaco o por el apoyo, pero otro estudio interesante sería comparar este fármaco con la terapia conductual.
    El medir la cotinina en saliva y no fiarnos de la palabra del participante es algo a favor del estudio, pues hace que éste gane en objetividad, aunque posteriormente se observa que las concentraciones de cotinina no predicen al 100% el resultado, esto es algo que el estudio debería mejorar.
    En el análisis estadístico, no veo del todo correcto que se consideren consumidores los que han abandondo el estudio sin especificar las causas del mismo.
    También me llama la atención que solo 170 participantes de cada grupo completara el estudio. No es una tasa de abandono bastatnte elevada?Cuales han sido las causas del mismo?.
    En cuanto a los efectos adversos parece que fueron mínimos y similares en ambos grupos excepto las náuseas y las alteraciones del sueño que fueron algo mayores en el grupo de la vareniclina, aunque la tasa de abandonos por los efectos adversos no parecen ser muy elevadas.
    Como conclusiones apoyo las que comentaba Mª José: parece que la vareniclina es eficaz para el abandono del tabaco y tiene un perfil aceptable de seguridad y tolerabilidad y que es adecuado para el tratamiento de dependencia a la nicotina, aunque como ya he comentado habría que pulir algunos apartados del mismo.

  2. Siento que sea tan largo mi comentario pero hay tanto que decir…

  3. Para analizar este estudio (ECA), hemos utilizado el programa de lectura crítica CASPE, intentando contestar a las 11 preguntas de dicho programa.
    1-El estudio define la población a estudio: (mujeres y hombres de Suecia y Noruega de edad >18 años que quiere dejar de fumar y fuma tabaco sin humo al menos 8 veces al dia durante el año anterior al estudio, sin período de abstinencia en los 3 meses antes del control .
    La intervención realizada: dar vareniclina 1mg o placebo 2 veces al dia duarante 12 semanas. Y realizar seguimiento de 14 semanas tras tratamiento.
    Los resultados considerados: la vareniclina tiene ventajas frente al placebo.
    Por tanto, pdemos decir que el ensayo orienta claramente a una pregunta definida.
    2-Se mantuvo oculta la secuencia de aleatorización ( mediante un sistema interactivo de respuesta telefonica de voz)
    3-El seguimiento fue completo . Sin interrupción precoz del estudio. Y se analizaron los pacientes en el grupo al que fueron aleatoriamente asignados.
    4-Se trata de un estudio doble ciego ( donde ni el sujeto ni el observador conocen el brazo del estudio asignado)
    5-Los grupos fueron similares al comienzo del ensayo (las caracteristicas demográficas fueron comparables en ambos grupos de tto, más del 88% eran hombres, con edad media de 43’9 y de peso promedio de 86kg.
    6-Los dos grupos fueron tratados de igual manera al margen de la intervención en el estudio.
    7-Los resultados que se midieron fueron la tasa de abstinencia al final del tratamiento que tanto de las semanas 9-12 como de las semanas 9-26 fue significativamente mayor en el grupo de vareniclina que en el grupo placebo. Por tanto sí es grande el efecto del tto.
    8-La precisión del estudio: La vareniclina fue significativamente mejor que el placebo con respecto a las tasas de abstinencia continua en las semanas 9-12 (riesgo relativo 1,58, intervalo de confianza 95% 1,31 a 1,85, P <0,001) y en las semanas 9-26 (1,41, 1,08 a 1,77, P = 0,014 ). Pero a partir de la semana 26 ya no es significativa la diferencia de eficacia entre vareniclina y placebo.
    9-¿Pueden aplicarse estos resultados en nuestro medio poblacional? Realmente no, no es aplicable a nuestro entorno porque como sabemos, en la UE se prohíbe la comercialización de “snus” salvo en los países de uso tradicional como Suecia y Noruega.
    10-Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica.
    11-La vareniclina es más eficaz que placebo como ayuda para dejar de fumar en los que consumen “smokeless” y disminuye el número de recaídas. Sería interesante y oportuno hacer el mismo estudio pero con fumadores de cigarrillos con combustión asi como comparar el efecto de la varenciclina con la terapia conductual en fumadores con humo vs sin humo.

  4. Perfectas las intervenciones de Raquel, Marta y Totonn. Sin embargo aún quedan cosas que decir de este estudio. Algunas de sentido común.
    Bien la metodologia Caspe. Cuando acabemos con este estudio, la contareis un poco para los que no la conozcan

  5. Hola a todos,
    como habéis comentado antes en la sesión, hay que tener en cuenta varias cosas antes de empezar a leer un artículo. Creo que una de ellas es ver si el estudio está financiado por alguna empresa farmacéutica (como es el caso). No sé si es eso a lo que os referíais. De todos modos voy a ponerme a desgranar el artículo y luego lo comento. Un saludo!!!

  6. A parte del conflicto de intereses, se debería haber comparado la vareniclina con otro fármaco y no con placebo.

  7. Perfectas las intervenciones de Raquel, Marta, Totonn y Belen G.
    Esperaré las opiniones del resto de residentes antes de resumir las conclusiones de un artículo como éste

  8. Voy a intentar no repetir mucho lo que han dicho mis co-Rs. Metodológicamente, poco tengo que añadir a lo que han dicho Marta y Totonn, pero ahí dejo un par de comentarios…

    1.- Lo que comentábamos hoy en la sesión si es lo que me imaginaba: un fármaco nuevo: vareniclina. Lo primero que hay que preguntarse es de dónde sale este fármaco. El artículo lo deja bien claro: Pfizer, the study sponsor, was involved in study design; in the collection, analysis, and interpretation of data; in the writing of the report; and in the decision to submit the article for publication.

    O sea, que firme quien firme, el estudio lo ha hecho la industria.

    2.- Me llama mucho la atención que se centren en pacientes que fuman smokeless. Aunque el hecho de que sea más fácil o más difícil dejar de fumar en un smokeless que con cigarrillos normales, sí que es cierto que las dosis de nicotina que administran los smokeless suelen ser mayores que las de un cigarrillo convencional, y por tanto podría argumentarse que un fármaco que afecta receptores nicotínicos será más efectivo en este tipo de pacientes y por tanto poco extrapolable a nuestra población de cigarrillo convencional y “puros”.

    3.- La tabla 2, donde se muestran los efectos adversos que han sufrido los pacientes en cada uno de los grupos, también es digna de comentar. Dejando de lado el hecho de que el 80% de los pacientes tratados sufrieron EA, que ya de por sí me parece un dato a reseñar en la discusión, hecho bastante de menos una comparación de variables entre los dos grupos. Yo quiero saber si el número de “sueños anormales” de los tratados es significativamente mayor que el de placebo antes de prescribir el fármaco.

    4.- Describir el placebo no hubiese estado de más.

    5.- Viendo la figura 2, llama la atención la comparación a las 26 semanas. El porcentaje de abstinentes en el grupo de vareniclina es de alrededor del 45%, frente alrededor del 35% del placebo. Estoy de acuerdo en que metodológicamente es una diferencia significativa, pero… ¿tiene relevancia clínica? ¿De verdad vamos a dar a nuestros pacientes un fármaco que va a dar EA al 80% para que el 10% deje de fumar?

  9. Enhorabuena a todos por vuestros comentarios, son de un elevado nivel.
    MI intención al poner este ECA en la web era que os dierais cuenta de varios aspectos respecto a la lectura crítica de artículos:
    1.- El ECA es el “estudio por excelencia” y si está bien diseñado, se le asocia a un nivel de evidencia muy alto. Sin embargo, un ECA bien diseñado y publicado en una revista de enorme prestigio no tiene que ser tomado siempre como dogma de fe (primera conclusión)
    2.- Un ECA sobre un fármaco comparándolo con placebo ya tiene que ponernos sobre aviso. En todo caso debería ser comparado con los tratamientos existentes en ese momento para la entidad correspondiente ( segunda conclusión)
    3.- Imprescindible mirar el conflicto de intereses ( afortunadamente en estas revistas es obligado ponerlos) En este caso el estudio está financiado y financiados los investigadores por la empresa farmacéutica que fabrica el fármaco que aparece en el ECA. Es díficil en esta situación que se publiquen resultados negativos, el estudio está diseñado para que los resultados sean los que son (tercera conclusión)
    4.- Siempre hay que mirar la letra pequeña: abandonos, efectos adversos, etc, etc todo esto ampliamente comentado por vosotros
    Espero que el análisis de este artículo os haya servido para futuras “lecturas”
    Repito, un placer trabajar con un grupo de residentes como vosotros

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