Otra Rx Torax.

Se trata de un varon de 38 años que acude a consulta refiriendo pérdida de 7 Kg de peso en un mes.

¿Como describiríais la Rx? ¿Qué preguntas le haríais? ¿Solicitaríais alguna prueba complementaria más? ¿Que diagnósticos diferenciales os planteais?

                    

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14 comentarios

  1. En la rx ap me parece ver un infiltrado bilateral de predominio en bases con múltiples nódulos de muy pequeño tamaño, en el pulmón derecho en el lóbulo superior hay una zona redondeada hiperclara (caverna?).
    Le preguntaría si ha tenido fiebre, si tiene tos, si expectora, y desde cuando. ¿Tiene algún otro síntoma no respiratorio? ¿Alteraciones digestivas? Importante sus antecedentes personales y si ha tenido contacto con personas con una enfermedad pulmonar infecciosa o que tengan una clínica similar, en caso negativo, procedencia, viajes, condiciones de vida (hacinamiento, insalubridad…etc) o de trabajo.

  2. El diagnóstico diferencial está, sobre todo, con patología infecciosa, no me viene a la cabeza ninguna patología no infecciosa que de infiltrados similares. De todas formas, no estaría de más una anamnesis más a fondo sobre tóxicos ambientales o exposición laboral

  3. Contestando:
    -No antecedentes patológicos personales ni familiares de interes.
    -Vive solo y está en el paro desde hace 1 año.
    -No refiere ambiente epidemiologico de interes.
    -No viajes recientes.
    -No fiebre.
    -Refiere tos seca de 1 mes de evolución, que relaciona a abandono de tabaco (exfumador desde hace 1 mes).
    -Refiere diarrea de 3-4 deposiciones líquidas/dia sin productos patológicos de 15 dias de evolución. no nauseas ni vómitos.
    -Cansancio generalizado.
    Informe Radiológico:
    Patrón alveolo insterticial difuso de predominio en bases. Silueta cardiaca de tamaño normal. No se evidencian masas ni adenopatias.

    ¿Qué haríais?

  4. Pues vista la evolución de la tos , diarrea de 15 días de evolución y cansancio generalizado yo pediría una analitica incluyendo serología.

  5. que bien!!un caso!!
    vais muy rapido!!
    a ver como habeis en la Rx se ve un patron alveolar bilateral!!
    La diarrea de 15 dias de evlución, con productos patológicos?¿
    No ha tenido hemoptisis¿?¿?

  6. Solicitar Mantoux y antígenos en orina para Legionella. También estaría bien un hemograma y una PCR.
    ¿Cómo satura? ¿Qué tal la auscultación? ¿Y la exploración abdominal?
    (Raquel T: ¿sólo veo yo la imagen redondeada hiperclara en lóbulo superior del pulmón derecho??)

  7. Aprovechando el caso (yo no digo nada porque ya se algo de el) os dejo las caracteristicas de los patrones aleolar e intersticial por si os pueden ser de ayuda

    PATRON ALVEOLAR
    ·Nódulos grandes de más de 0,5 cm de diámetro
    ·Mal delimitados, con límites difusos
    ·Coalescencia precoz, formando imágenes de condensación
    ·Presencia de broncograma y alveolograma aéreo
    ·Puede ser localizado o difuso

    PATRON INTERSTICIAL
    ·Punteado intersticial difuso: Micronódulos muy finos que no hacen coalescencia. Muy raros.

    ·Patrón micronodular o micronodulillar: Nódulos pequeños de 2-3 mm, bien delimitados y no hacen coalescencia. Frecuentes

    ·Patrón reticular (algunos en panal de miel): Imágenes lineales, poliédricas generalmente irregulares. Cuando son regulares en forma de hexágonos se le denomina patrón en panal de miel

    ·Nódulos solitarios: Nódulos muy grandes, generalmente únicos pero pueden ser varios, con aspecto redondeado y muy bien delimitados

    ·Líneas de Kerley: Largas y finas especialmente en campos medios (líneas A) o cortas y gruesas especialmente en bases (líneas B). Se deben a acumulación de líquido.

    ·Patrón en vidrio deslustrado, característico de distress respiratorio

  8. Un disparo al aire: Clínica sugerente de Neumonía Atípica (y además tos, ex-fumador, varón, infiltrado bilateral )+ Diarrea… primera opción: Legionella Pn.
    Pero… ¿sin fiebre?
    ¿Hay inmunodepresión?
    Si fuera House, mandaría a los internos a su casa con bastoncillos para muestras de la ducha !!!
    Un saludo a todos.

  9. Bueno, veo que hay algunos seguidores bastante bien encaminados.
    Aquí van más datos:
    – Sat O2 con pulsioximetro: 91-93%
    – ACP: tonos ritmicos a 100lpm, MVC, sin ruidos sobreañadidos.
    – Palpación abdominal normal.
    – Hemograma: completamente normal (Hb: 12.7, HTO: 38,4, VCM: 86,6, HCM: 28,8, plaquetas:281, leucos 6100, formula leucocitaria: normal).
    – PCR: 85,34, VSG: 45.
    – GOT: 57, GPT: 105, GGT: 63. FA y Bilirrubina normal.
    – LDH: 593, Ferritina: 879.
    – Resto de BQ y TSH normal.
    – Mantoux: negativo.
    – Ag Legionella en orina: Negativo.

    Veo que alguien solicita una serologia, ¿que pedirías exactamente? ¿solicitaríais alguna prueba complementaria más?

  10. La imagen me orienta hacia una neumonía intersticial y considerando la clinica del paciente ya comentada pediría una serología con virus de hepatitis y sobretodo VIH .

  11. Bueno, efectivamente dada la clínica del paciente habia que pensar en inmunosupresión.
    – Se realizo serología detectandose Ac VIH + (resto serologia VHA, VHC, VHB, CMV, Epstein Barr, toxoplasma: negativos).
    – Otras pruebas complementarias solicitadas:
    – Coprocultivo: negativo.
    – Parasitos en heces: Giardia Lamblia.
    – Esputo: tinción pneumocystis carinii: negativo.
    – Ag en orina Streptococus Pneumoniae: Positivo.
    Diagnóstico final:
    Paciente VIH +, con Neumonia intersticial bilateral por S. Penumoniae e infección parasitaria intestinal por Giardia Lamblia. (Pendiente de filiar etiologia aumento de transaminasas).
    Comentario:
    La etiologia de las neumonias en los pacientes con VIH + es muy diversa, pero dentro de las bacterianas el microorganismo más frecuente es el Streptococcus Pneumoniae, y aunque no es la forma más habitual de presentación, tambien puede producir neumonias con infiltrados interticiales difusos (patrón atípico).

    Muchas gracias a todos por vuestros comentarios, y espero que el caso haya sido de vuestro interes.
    Saludos.

  12. Un caso muy bonito y didáctico Belen
    Sirve de ejemplo claro, que las definiciones de Neumonía típica y atípica nos pueden servir para orientarnos pero no son “dogma de fe” ( lo que comentamos en el curso de URM). Una neumonia que es el ejemplo de neumonía típica puede presentarse como clinicamente atípica ( como es el caso) y que lo mas frecuente es lo más frecuente y las NAC más frecuentes son por neumococo.

  13. TO TON, Que siempre pensamos en lo mismo

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