Electro-caso (Con solución)

Paciente de 46 años con antecedentes de taquicardias que acude a Urgencias por presentar 2 episodios de palpitaciones (el primero de 4 horas de duración), y el segundo el que se observa en el ECG (taquicardia).
Expl Fisica normal, el paciente acude por su propio pie, PA 120/70. Hemodinámicamente estable.

Efectivamente: Todos los comentarios son acertados, y la mayoría habeis respondido a la opción correcta. El comentario más completo es el de Belén. Tras MSC el paciente no nota mejoría, también se le provoca el Valsalva pero nada de nada, y con 12 mg de adenosina pasa a sinusal. No tenemos el registro de la cardiovarsión pero sí de su ECG tras la misma:

ACTUALIZACIÓN: Muy bien todos los comentarios. Pero nadie ha dicho nada del PR. Para que exista pre-excitación debe de haber eso mismo, es decir, una estructura, distinta al nodo AV que permita el paso del impulso electrico a los ventriculos, y por tanto esa estructura que no tiene el periodo refractario del Nodo (no tiene que esperar a que se vacíen las auriculas), activa al ventriculo antes de lo que lo hace el nodo y por tanto el PR estará acortado. A veces no es muy aparente como es este caso, y por ello tenemos que recurrir a algunas maniobras como se muestra en el 3er ECG

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SOLUCIÓN: Se trata efectivamente de una TPSV, que se corta con adenosina (diagnóstico). El origen es probablemente una via accesoria auriculo-ventricular, que provoca una taquicardia ortodrómica (las antidrómicas son con QRS ancho, el impulso sube por el sistema específico y baja por la vía accesoria), en la que el estímulo baja por el sistema específico y sube por la vía accesoria. El ECG basal nos da la clava diagnóstica con un empastamiento inicial del QRS y PR corto para la frecuencia (0,11-0,12), que no es muy aparente y puede pasar desapercibido, así que tranquilos los que no lo hayais visto. El 3er ECG, lo que hace es poner de manifiesto esta alteración (PR corto y onda delta). Al hacer un MSC sobre su ritmo sinusal basal (no sobre la TPSV, que la cortaría), se produce un enlentecimiento de la conducción por el Nodo AV, por lo que más parte del ventrículo inicial se despolariza por la vía accesoria (más empastamiento=mas onda delta). Por lo que es una buena maniobra para orientar el diagnostico y visualizar estos signos cuando hay dudas. Pues no es lo mismo la ablación de una vía intranodal (más facil de localizar, pero potencialmente más complicaciones de bloqueo) que una vía accesoria (más dificil de localizar pero con menos complicaciones relacionadas con el bloqueo completo pues está más alejada del nodo AV).

El tratamiento definitivo es la ablación de la vía accesoria (como habeis dicho), y por ECG además podemos decir que es izquierda (existen criterios electrocardiográficos) por lo que para llegar por vena (procedimiento habitual) a la parte izquierda del corazón hay que hacer una cateterización trans-septal.

Mientras la espera de la ablación se puede probar con betabloqueantes (bisoprolol)+ farmacos antiarritmicos IC (flecainida), que pueden disminuir las recidivas.

Gracias a todos por vuestra brillante participación

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13 comentarios

  1. Veo una taquicardia a QRS estrechos, regular, rápida, aprox a 220 lpm, donde no aprecio ondas P claramente que me impresiona de Taquicardia Supraventricular, por tanto, haría masaje del seno carotideo, y sino cede, administraría un bolo iv de adenosina 6mg.

  2. Suscribo la respuesta de Totonn, auscultar carótidas,, masaje s.c y si no cede Adenosina 6 mg y si no cede Adenosina 12 mg, ya que se trata de una TAquicardia supraventricular (QRS estrecho ) a unos 215 lx’ probablemente por reentrada nodal (no se ven p) en paciente hemodinamicamente estable.
    Un saludo

  3. Venga, mas comentarios teneis hasta mañana

  4. Gema y yo desde la guardia, pensamos tambien en Taquicardia supraventricular (QRS estrecho) La onda p perdida puede ser una onda p retrograda de despolarizacion auricular situada despues del QRS.
    Respecto al tratamientp: Si no existe compromiso hemodinámico: se debe intentar bloquear la conducción a través del nodo AV. Primero se
    intenta con maniobras vagales (sobre todo con masaje del seno carotídeo), que interrumpen la arritmia bruscamente en el 80% de los casos. Si con estas maniobras no revierte, se deben emplear fármacos como la adenosina, ATP o verapamilo.
    Ademas añadiremos que para evitar nuevos episodios: es preferible iniciar tratamiento con betabloqueantes o calcioantagonistas y, si no son eficaces, se pueden emplear antiarrítmicos de clase IA

  5. Si se trata de TSV como todos apuntamos, me gustaría añadir algunas cosas:
    – La importancia de la auscultación de soplos carotídeos por lesiones arterioscleróticas ya que en el caso de existir no podríamos realizar la maniobra vasovagal, porque con el masaje se podrían desprender fragmentos de placas dando lugar a ACV isquémico.
    -tener preparada una ampolla de atropina por si la maniobra causara una pausa sinusal o un BAV excesivo.
    Esperamos el diagnóstico exacto!!

  6. Yo también pienso que es una TPSV (QRS estrecho y ritmico a 220 lpm). La duda estaria si fuera un Flutter auricular, pues en la definición es una taquicardia de QRS estrecho, ritmica, monomorfa. Sin embargo no veo aparecer los dientes de sierra.
    Ante un paciente hemodinamicamente estable, lo que tenemos que hacer es:
    1º Auscultar caróticas para ver que no hay soplo. Pues tras maniobras vagales (apretar seno carotídeo) podemos empeorar la situación, sobre todo en ancianos con estenosis de la misma.
    2º Maniobras vagales: Tanto masaje del seno carotídeo, como Valsalva.
    3º Si no funciona, Adenosina 6 mg. Explicar al paciente que cuando se administra esta mediación puede sentir mal estar. Si no funciona, administraremos 12 mg.
    4º Si el paciente presenta más de 3 crisis al año o están mal toleradas, se pueden intentar prevenir con: verapamilo o beta-bloqueantes (Contraindicados en Asma). Los fármacos antiarrítmicos del grupo IC (flecainamida o propafenona) se podrían usar como alternativa cuando no se puedan emplear los anteriores, siempre y cuando no exista cardiopatía estructural. 5º El tratamiento definitivo sería la ablación por radiofrecuencia.
    Saludos
    Elena

  7. Casi todo está dicho ya, yo también opino que masaje del seno y, si no revierte, adenosina, todo ello tras haber avisado al adjunto!

  8. Creemos ver un ritmo sinusal a uno 70 lm, se ve un BRDHH, y vemos una posible onda delta???

    ¿que os parece?

    • bueno, como ibamos diciendo… (ahora que hay más toempo)… parece una onda Delta, lo que sería sugestivo de un sd de Wolf-Parkinson-White. El WPW es un síndrome por reentrada por una vía accesoria, y el tratamiento definitivo probablemente venga de la mano de una ablación de esa vía accesoria.

  9. En el ECG basal parece que se aprecie un empastamiento del QRS en V5, y un BCRDHH, por lo que es una TPSV por reentrada ventriculoauricular. Como dicen mis compañeros el tratamiento definitivo sería ablación de la via accesoria.
    Ademas también aprecio una ondas T picudas?
    saludos
    Elena H

  10. Nadie ha dicho nada del PR. Para que exista pre-excitación debe de haber eso mismo, es decir, una estructura, distinta al nodo AV que permita el paso del impulso electrico a los ventriculos, y por tanto esa estructura que no tiene el periodo refractario del Nodo (no tiene que esperar a que se vacíen las auriculas), activa al ventriculo antes de lo que lo hace el nodo y por tanto el PR estará acortado. A veces no es muy aparente como es este caso, y por ello tenemos que recurrir a algunas maniobras como se muestra en el 3er ECG. ¿quien sabe explicar que pasa?

  11. Bueno, voy a dar mi opinión.
    Yo creo que estamos ante una Taquicardia de reentrada AV antidrómica, donde existen impulsos auriculares que inician la conducción por un camino accesorio y reentran a la aurícula de manera retrógrada hacia el nódulo AV. Debido a que ese camino accesorio inicia la contracción del ventriculo fuera del Haz de His, el complejo QRS se vuelve más ancho de lo normal, apareciendo la onda Delta.
    Cuando el paciente está en TPSV debido a la frecuencia elevada, no podemos observan bien los complejos, asi que realizamos el MSC, con este produciremos un enlentecimiento de la condución AV y observamos más claramente el acortamiento PR y onda delta.
    Esperamos las aclaracions y dco definitivo!!
    Saludos.

  12. Ademas de taquicardia, presentaba el paciente algun otro sintoma de indole cardiaco o general?

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