¿Que os parece?

Caso presentado por Beatriz Bustos (R4):

Paciente de 68 años, sin antecedentes médicos de interes, que presenta lesión en abdomen de centro negruzco, sobreelevado, de un mes de evolución. Con aparición de eritema periferico en las ultimas semanas.

Tras retirar material negruzco, se observa la siguiente lesión (disculpad calidad de imagen):

¿Que os parece?

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16 comentarios

  1. No soy capaz de apreciar bien la lesión tras retirar la escara necrótica, pero parece un cráter relativamente profundo, y evidentemente alrededor signos de celulitis. Os haré unas cuantas preguntas:
    ¿Exuda material purulento?
    ¿Ha tenido fiebre? ¿Síntomas generales?
    ¿Cómo se inició la lesión?
    ¿Sabe si le ha picado algo? o incluso ¿tuvo algún insecto enganchado a la piel? ¿Se pone alguna medicación de aplicación subcutánea, insulina, HBPM..?
    Me recuerda a una lesión que vi en una ocasión pero prefiero no dar aún una aproximación diagnóstica.

    • Hola….voy a dar mas pistas:
      -No exuda material purulento

      -No ha presentado fiebre ni síntomas generales.

      -Se dio cuenta que tenia la lesión hace un mes… (mas ó menos)pero exactamente no se acuerda cunado le salió porque no ha tenido molestias hasta hace un par de semanas.

      -No lo atribuye a ninguna picadura de insecto.

      -No se pincha insulina ni otras medicaciones subcutáneas.

  2. Pues a primera vista da la sensación de una lesión con fondo necrótico, con la piel de alrededor brillante (aunque sospecho que hay algo de crema por ahí) y eritema y edema perilesional.

    Opciones para algo que se ulcera en el centro hay muchas, pero mis primeras candidatas son:
    – Picaduras: que no recuerde picadura no significa que no la haya. La ulceración central es más típica de las picaduras de araña (loxoscelismo)
    – Otras opciones infecciosas
    – Neoplásico, aunque es más raro.

  3. A mi me parece que se ha formado un granuloma por cuerpo extraño, que bien podría ser que se ha clavado una astilla o bien una picadura de animal (como avispa, que se ha quedado el aguijón dentro o una garrapata que se ha quedado dentro)
    La lesión eritematosa de alrededor me parece que es debida a la reacción al cuerpo extraño. No me impresiona de algo maligno porque hace sólo 1 mes que la tiene, para que llegue a ser un melanoma ulcerado pienso que tiene que pasar más tiempo.
    A ver qué es!

  4. Picadura de garrapata????…Fiebre botonosa????
    Aunque parece que de momento no tiene fiebre, ni le ha salido ningún exantema…

  5. ¿MANCHA NEGRA POR PICADURA GARRAPATA? Y ERITEMA CIRCUNDANTE

  6. A todos los anteriores comentarios añadir una cuestión más ¿ Tiene adenopatías inguinales?

  7. Como veo que vais muy bien encaminados vamos a resolver el caso:

    ·El hombre si presentaba adenopatias,se palpaban en las ingles, no eran dolorosas.

    ·Nosotros nos planteamos las mismas preguntas que vosotros habeis pensado.( a pesar que nos dijera que no lo atribuia a ninguna picadura,que no lo recuerde no quiere decir que no la haya..).La lesión negruzca que se ve en el centro del eritema no era una lesión necrótia, para nuestra sorpresa cuando retiramos una parte “nos salieron unas patas que se movían”. Pues si, era una garrapata, el hombre la llevaba enganchada un mes en el abdomen!

    ¿Cómo realizariais vosotros la extracción de la garrapata?? Quién se atreve!!

  8. Bueno, una vez resuelto el caso de que se trata de una picadura, nos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales de enfermedades transmitidas por garrapata:
    – Tibola o Debonel: producida por Rickettsia Slovaca, es típica la lesión de escara necrótica central con halo eritematoso similar a eritema migrans, fiebre y linfadenopatias satélites dolorosas. Más típica de estaciones frías.
    – Fiebre Botonosa Mediterránea: producida por R. Conorri, cuyas manifestaciones clínicas son: fiebre, exantema máculopapuloso generalizado, adenopatías regionales y mancha negra en zona de inoculación. Típica de estaciones templadas y calurosas.
    – Enfermedad de Lyme: producida por Borrelia burgdorferi, en cuya fase inicial aparece en la zona de la picadura el eritema migratorio no doloroso, caracterizado por zona central de aspecto más claro, rodeado de eritema que se va extendiendo (como ya explicó E. Jiménez en su entrada del 27/06/11). También es típica de estaciones templadas y calurosas y pueden aparecer adenopatías.

    Dado que no presentaba escara necrótica y las adenopatías no eran dolorosas, pensamos ante una posible Enf. de Lyme en fase inicial. Por lo que se le pautó al paciente doxiciclina 100mg/12h durante 14 días.

    Y ahora a retirar la garrapata!!

  9. Pues vamos a retirar la garrapata. El consejo de un dermatólogo-entomólogo (sí, vaya combinación) para la extracción de la garrapata era mediante… punch! Aunque hay varios métodos para retirar el bicho como aplicar calor, múltiples líquidos, etc. se provoca un sufrimiento del bicho que favorece la regurgitación del contenido de su tubo digestivo (algo así como que vomita en su agonía), lo cual aumenta el riesgo de transmisión de enfermedades. Mediante un simple punch, que es un método rápido y mínimamente doloroso, nos aseguramos la extracción completa de la garrapata, y sin regurgitaciones. Sin embargo es sólo una opción, ¡esperamos leer otros muchos métodos!

  10. Bueno, lo del punch, me parece una buena idea cuando no podamos retirarla de otro modo, con el punch “biopsiamos” la garrapata, y disminuimos el peligro de infección porque además del “bicho” nos llevamos directamente la zona de la picadura, lo que es ideal, pero en muchos centros y servicios de urgencias no se dispone de punch, así que otra forma de hacerlo es de la forma que podéis ver en los enlaces.

    http://www.aafp.org/afp/2002/0815/p646.html
    http://www.fisterra.com/material/tecnicas/garrapata/garrapata.asp



    Desde luego olvidarnos ya de “matar” con los más variados productos a nuestro alcance, (en una guardia “once upon a time… probamos hasta con 5 cosas cada cual más imaginativa (desde la vaselina hasta el cloretilo) sin éxito claro, el animal siguió vivo y sufriendo…
    Espero que os sea útil

  11. Tras loar las múltiples ventajas del punch en sus utilidades alternativas, como el diagnóstico de onicomicosis o la liberación de garrapatas, solo quería recordar que se pueden solicitar como material fungible y se pueden tener en cualquier centro de salud.

    • Duda sobre la extracción de la garrapata con punch… ¿la anestesia local la hace vomitar o se puede poner?

      • Se puede poner, ya que no provoca regurgitaciones. Solamente tener en cuenta que si la garrapata está embarazada el anestésico local indicado es la lidocaina.
        Es broma, que se note que estás de vacaciones.

  12. Gracias a Gerard y Manolo por la explicación de los métodos para extraer la garrapata.
    A mi me queda una duda en cuanto a la terminologia y es que no tengo claro que tengamos que considerar enfermedad de Lyme en fase inicial a los síntomas locorregionales por picadura de garrapata.

  13. Hola…en cuanto a la refelexión de Mº.Jose en cuanto a la terminología de considerar Enfermedad de Lyme en fase inicial a los síntomas locorregionales por picadura de garrapata.He estado mirando artículos y la verdad es que no queda muy claro…si hay que considerar la Enfermedad de Lyme en su fase inicial cuando aparece el Eitema Migrans unicamente o acompañado con sintomatología seudogripal. Hay varios artículos que lo que ponen es: que la erupción suele ser el primer síntoma y que con eln tiempo se extiende a traves del flujo sanguíneo y de los nódulos linffáticos. Que la erupción de eritema Migrans suele estar acompañada de síntomas como: fiebre,dolor de cabeza,dolor de cuello,dolores corporales(musculares) y fatiga. En nuestro caso el paciente no presentaba sintomatología general.
    Pero a su vez hay otras literaturas que con la sintomatología locorregional tras picadura de garrpata ya lo clasifican cmo Enfermedad de Lyme en fase inicial. No sé, si hay alguien que encuentre en algún sitio algo más aclaratorio que nos lo diga.

    Muchas gracias a Gerard y Manolo por vuestra exposicón de como extraer una garrapata y a toda la gente que ha participado con sus comentários en esta imagen clínica.
    Saludos a todos.

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