Dolor neuropático: las dudas se van resolviendo

En nuestra entrada del 31 de Marzo de 2010, comentando la sesión de Herpes Zóster y NPH nos hacíamos eco de la aparición ese mismo mes de la Guia NICE sobre dolor neuropático. En nuestra sesión, cuya mayor fuente bibliográfica eran distintas publicaciones de BMJ recomendábamos como tratamientos para la NPH  los siguientes: Tratamiento tópico  Capsaicina tópica o parches de lidocaina  y Tratamiento VO: Antidepresivos tricíclicos  , Antiepilépticos como  Carbamacepina, Gabapentina o Pregabalina  y Otros como oxicodona o sulfato de morfina. Sin embargo la guía NICE (soy ferviente admiradora de esta institución y suelo tener muy en cuenta todas sus recomendaciones), me dejó un poco perpleja al  considerar la pregabalina como uno de los tratamientos de primerísima elección. Así quedaron las cosas, algo confusas y sin saber muy bien a que atenernos

Pero esta misma semana, ha aparecido el último Boletin BIT, cuyo título es “Dolor neuropático y tratamiento. Muchas preguntas en el aire”  y su lectura nos ha ayudado a aclarar un poco las cosashttp://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicaciones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/BIT/Vol+19/BIT+Vol+19+N+1.htm

El objetivo que se plantean con este número  es el de revisar las características particulares del dolor neuropático y  proponer criterios adecuados de manejo y tratamiento en base a la evidencia actual.  Os recomiendo la lectura del texto completo, pero  a modo de aperitivo os adelanto que algunas de las conclusiones a las que llegan los autores son que “ El tratamiento farmacológico tiene una eficacia limitada y que en nuestro medio, los fármacos de primera elección son  los antidepresivos tricíclicos, quedando como alternativas la gabapentina y la duloxetina”. 

Un día después de la publicación del citado boletín, nuestro amigo Carlos Fernandez Oropesa, en su blog “Sala de lectura”, siguiendo en su línea habitual, escribe un certero y magnífico análisis del mismo, análisis que también os recomiendo encarecidamente que leais. http://elrincondesisifo.wordpress.com/2011/06/02/bit-tratamiento-del-dolor-neuropatico-muchas-preguntas-y-algunas-respuestas/.Carlos hace un estupendo resumen de sus puntos clave “ cito textualmente”:

  • Los tipos de dolor neuropático más frecuente son la neuropatía diabética, la postherpética y la neuralgia del trigémino.
  •  El tratamiento de elección en la neuralgia del trigémino es carbamazepina, fármaco de farmacocinética compleja y reacciones adversas graves. Como alternativa tenemos oxcarbamazepina.
  •  En la neuropatía diabética y la neuralgia postherpética, los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) son los fármacos de primera elección por razones de seguridad, eficacia, adecuación y coste. Otros fármacos de primera línea son los antiepilépticos (gabapentina y pregabalina) y los ISRN (duloxetina). Dentro de los tratamientos de segunda y tercera línea, encontramos la lidocaína y la capsaicina tópicas (en algunas situaciones), los opioides mayores y el tramadol.
  • La selección del fármaco de primera elección en esta indicación es controvertida, como atestigua la polémica en torno a las recomendaciones de la guía del NICE, que van a ser revisadas.
  •  La evidencia sobre el tratamiento del dolor neuropático tiene dos limitaciones importantes: la falta de estudios comparativos de calidad entre las distintas opciones terapéuticas y el sesgo de publicación, como ha puesto de manifiesto el escándalo del Neurontín.
  •  Actualmente no hay evidencia para recomendar el tratamiento combinado en primera instancia, por lo que no debería utilizarse de forma rutinaria por motivos de seguridad (a más fármacos, más posibilidades de interacciones y reacciones adversas).
  •  Tampoco hay evidencia para recomendar la terapia tópica con lidocaína o capsaicina más que como una alternativa cuando otras opciones no son eficaces, no son toleradas o están contraindicadas.
  •  Además de la selección del fármaco son importantes otros aspectos terapéuticos, como la dosificación, las interacciones con otros tratamientos, la prevención y los tratamientos no farmacológicos (higiene del sueño, fisioterapia).

Asi que, en el tema del dolor neuropático, al igual que ocurre con otros procesos, los viejos fármacos siguen siendo eficaces, y los nuevos, pues a veces y ya veremos. Es muy de agradecer que en estos tiempos de tanta y tanta información y publicidad muchas veces engañosa existan publicaciones como el prestigioso BIT, todo un ejemplo de rigor científico, independencia y buenhacer y profesionales como Carlos Fernandez que con sus acertados análisis nos hacen las lecturas científicas mucho más fáciles. Y en cuanto a NICE, pues como me decía Carlos : Aliquando bonus dormitat Homerus que viene a decir “también Homero se duerme alguna vez”. Buen fin de semana!!

 

 

9 comentarios

  1. Gracias por el post, de lectura casi obligada para médicos con actividad asistencial y por supuesto, en formación. Una vez más, un BiT sin desperdicio, además de dejar las cosas claras y en su sitio (por lo menos hasta donde hoy llegan las evidencias) es un magnifico instrumento de repaso del dolor neuropático, con conceptos muy claros, sobre etiología, fisiopatología y diagnóstico.
    Muy recomendable, su lectura. Pienso que publicaciones como esta, deberían hacer reconsiderar y en su caso cambiar la práctica clínica habitual.

  2. La verdad es que no entiendo la obsesión de “el mundo moderno” por la pregabalina, que me imagino que durará hasta que haya EFGs… Si al menos fuesen mejor tolerados que otras alternativas más baratas (pienso en la gabapentina) o fuesen más seguros….

    Me queda una duda…. el BIT explica claramente lo que es un dolor neuropático… el secundario
    a una lesión o enfermedad en el sistema
    somatosensorial. Pero luego en los ejemplos, habla de neuralgia del trigémino, neuralgia postherpética, neuropatía diabética… que están muy bien, pero ¿y las lumbociatalgias (mucho más frecuentes y demandantes que las otras 3 juntas)? ¿acaso no son una lesión en el sistema somatosensorial? ¿debemos darle amitriptilina a todo dolor lumbar irradiado a pierna que se nos cruce por delante?

    • Estimado Javi, si repasas tu lectura del BIT, podrás comprobar, que en la pagina 3 tabla 2, señalan el dolor radicular, como una de las causas de dolor neuropatico.
      Debemos dar tratamiento, a aquellos pacientes que lo necesiten, tras realizar el oportuno diagnostico, no a todo el que se nos cruce por delante.
      El dolor neuropático, es de los más invalidantes y difíciles de abordar que existen, y por experiencia, te diría, que se trata mal en muchas ocasiones, vale la pena, aprender bien su manejo.

      • Tienes razón en lo del dolor radicular, se me había pasado.

        A lo que me refiero es que en ningún momento se nombran ni los AINEs, ni el paracetamol, ni la escala analgésica, sino que se da a entender que el tratamiento de primera elección para este tipo de dolor son los ADTC. Entiendo que los autores no querían decir esto, sino que hay que considerar todos estos tratamientos como adyuvantes que ayudan al manejo cuando la analgesia tradicional falla, pero siendo estrictos con el BIT es lo que dice (de ahí mi frase de “todo el que se nos cruce por delante”).

        De hecho, la tabla 1 distingue el dolor nociceptivo, en que hay que usar “analgesia tradicional” del neuropático, en que hay que usar “antiepilépticos, antidepresivos”. Sí aparecen el tramadol y los opioides, pero ni rastro de mis queridos AINEs.

  3. El BIT dice y lo explica bien. En un dolor neuropático puro ( NPH, neuropatía diabética, trigémino, etc) los AINES no son eficaces ni están indicados
    El dolor de las lumbociáticas suele tener un componente nociceptico y neuropático de ahí que se den tratamientos combinados, aunque siendo puristas cuando estamos ante una radiculopatia no deberíamos prescribir AINES
    De hecho la mayoría de pacientes que ven en COT(unidad raquis) salen con su AINE y la famosa pregabalina

  4. Buenas:

    Estamos en el curso de búsquedas bibliográficas de Salud Pública y hemos descubierto vuestro blog.
    Enhorabuena y que dure muchísimas entradas.

  5. Como decíais, el dolor radicular es una de las causas de dolor neuropático y como tal deberíamos tratarlo con el tratamiento de primera elección, amitriptilina, y como decís los AINES no estarían indicados, pero en la mayoría de ocasiones ese dolor radicular tiene un componente inflamatorio asociado que mejora increíblemente con los AINES, por tanto, como siempre individualizar el caso sería lo más apropiado.

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