El corazón desacompasado

Llegamos a una nueva imagen clínica con este paciente, varón de 64 años, recién prejubilado, que acude a urgencias hospitalarias porque tiene la sensación de que “el corazón le va desacompasado”. Esto le pasa desde hace un par de horas, y ahora está empezando a notar algo de presión en el pecho. No tiene ningún antecedente de interés, salvo un ingreso hace 3 años por una fractura supracondílea derecha, que se le alargó porque tuvo una neumonía nosocomial. Además, la analítica que le pide su médico (cada dos años) le sale bien, pero una vez en la empresa (era conductor de autobuses) le tomaron la tensión y la tenía alta, al quince y al nueve.

Decidimos hacerle un electrocardiograma, y al verlo, decidimos pasarlo a observación B. La hija, preocupada, nos dice que no nos vamos a ningún sitio hasta que no le digamos lo que tiene su padre. Y bien… ¿qué tiene?

NOTAS: Haced clic en la imagen para ampliarla. Debido a mis vacaciones, no podré contestar a las preguntas, pero espero que los antecedentes hayan quedado suficientemente claros y los tutores resuelvan las dudas que puedan surgir. Gracias y saludos desde Italia.

11 comentarios

  1. Lo borro para que opineis.

  2. Describo, que puede ser que no lo describa muy bien:
    – Ritmo sinusal ( aunque a veces la P es dificil de observar)
    – Frecuencia : 60 lpm
    – PR normal
    -Seguido de QRS estrecho ( por lo tanto es supraventricular la conducción)
    – T positiva
    -Ademas se observa un infradesnivel de l ST en avF, DII, Dii, v2,v3,v4,v5 y v6.

    Describiria un trazado ritmico de origen supraventricular, y una posible isquemia estensa inferior??
    Madremia me la he jugado mucho no¿?¿?jejje.
    Bueno ale corregidme mucho!!!!mucho_!!!

    Elena

  3. eN MI OPINION SE TRATA DE UN RITMO DE BASE SINUSAL SIN ALTY REPOLARIZACION Y UN EJE NORMAL A Oº. CADA COMPLEJO NORMAL SE SIGUE DE UN COMPLEJO ANCHO CON MORFOLOGIA DE BCRIHH Y EJE A 90º LO QUE ME SUGIERE QUE SE TRATAN DE EXTRASISTOLES VENTRICULARES Y POR TANTO DE UN BIGEMINISMO. LAS EXTRASISTOLES SE ORIGINAN EN VENTRICULO DERECHO.
    UN SALUDO.

  4. Estoy de acuerdo con Cesar creo que sobre un ritmo de base sinusal eje 0º sin alteraciones de la repolarizacion se suman extrasistoles ventriculares ( QRS ancho) pero yo diria que la morfologia es de BCRIHH probablemente bigeminismo por la cadencia
    Un saludo

  5. A mi me parece que lo que tiene el paciente es un bigeminismo.

  6. Hola, yo veo un latido normal (estrecho) seguido de otro latido prematuro con QRS ancho = extrasisístole ventricular. como van junto se denomina bigeminismo.
    el latido cardíaco del extraístole es un latido inficaz, por lo tanto el paciente va a unos 30 latidos por minuto y esto es importante.
    Extrasistoles ventriculares (del ventrículo derecho ) frecuentes en bigeminismo. Ver la clínica

  7. Javi, autor de esta entrada está de viaje y no puede hacer comentarios a la misma.
    Según me comentó puso esta entrada como ejemplo ECG de bigeminismo, cosa que casi todos habeis dicho ( igual Lorenzo quiere hacer matizaciones)
    Lo que como MF es interesante es: acude un paciente a consulta con este ECG ¿qué aspectos tenemos que tener en cuenta? ¿cuál debería ser nuestra actitud?

  8. A mi me gustaria saber cómo se calcula la frecuencia en un bigeminismo. Respecto a la actitud a seguir, por el bigeminismo en cuestión pienso que no se tendría que hacer nada con el paciente, pero con la clinica que cuenta el paciente habría que descartar la movilización de enzimas.

  9. Se trata de un bigeminismo ventricular (de origen en Vd parte alta). Es decir sobre un ritmo sinusal basal se acopla una extrasistole (latido adelantado), que no tiene actividad auricular previa (no hay P) y el QRS es ancho (>0,12s), además esto se mantiene en el tiempo por lo que se denomina bigeminismo (latido sinusal alternando con EV). Habitualmente el extrasistole aislado puede ser desde muy sintomático (sensación de vuelco en el corazón), hasta asintomático (depende de la precocidad del EV, el umbral de percepción del paciente, la postura, etc). El bigeminismo habitualmente suele ser bien tolerado y por tanto suele ser un hallazgo casual. El corazón late más precozmente con lo cual el volumen sistólico de ese latido es algo menor y por eso a veces no lo palpamos en el pulso radial, pero si en el carotideo que es el que interesa. Esta disminución del vol. sistolico se compensa con un incremento en el latido sinusal por lo que hemodinámicamente no tiene ninguna importancia.
    Los pacientes cuando se notan esto y sobretodo cuando les provoca ansiedad, empiezan a mirar por internet, el umbral de percepción disminuye y se hacen más sintomáticos, presentando molestias torácicas, sensación de adormecimiento, etc, sin que haya una relación causal.
    Si que es verdad, que en pacientes que presentan un sindrome coronario agudo la presencia de extrasistoles ventriculares frecuentes se ha relacionado con un peor pronóstico, pero en el resto de casos es similar al del resto de la población de su edad y sexo, por lo que el tratamiento se reserva para sintomáticos o muy sintomáticos.
    La mayoría de las veces, dándole al paciente seguridad en el diagnóstico y explicandoles todo esto , ellos los notan menos o ya no consultan. Otras veces tenemos que medicalizar y añadir betabloqueantes que a veces son mal tolerados por astenia, sin olvidarse de evitar excitantes (cafeina, ausencia de sueño, etc).
    NOTA: La frecuencia cardiaca se mide como si fuera una fibirlación auricular. Media de latidos en 6 segundosx10 (incluyendo los EV).
    NOTA2: El estímulo simpático es el desencadenante más frecuente de los EV.
    NOTA3. Otras veces las extrasistoles muy frecuentes y mantenidas a lo largo de los años sobretodo de VD pueden ser manifestación de enfermedades de VD, poco frecuentes que se asocian a TV (por tanto a tener en cuenta en pacientes con sincopes bruscos, jóvenes y con AF de muerte súbita)

  10. Genial la explicación Lorenzo, muchas gracias
    Una duda terminológica que hemos estado hablando esta mañana en la consulta, si los extrasístoles fueran auriculares ¿ podriamos hablar de bigeminismo auricular?

  11. Gracias por el comentario, muy completo y esclarecedor, aunque en el caso del paciente de Javi y con la familia en plan “no me voy, si no me dicen que pasa” vamos a tener que ser muy asertivos si queremos no “medicalizar” (no se si utilizas esta expresión adrede, pero me parece perfecta la distinción entre medicar y medicalizar, en este caso puesto que el paciente no necesita “realmente” el fármaco estaríamos “medicalizando” cuando le damos un tratamiento farmacológico)

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