Caso de imágenes

Elena Jiménez Borillo propone un nuevo caso de imágenes, para que vayáis dando vuestra opinión:

Hombre de 80 años de edad que acude a urgencias por exudado amarillento, purulento, a través de fístula pleuro-cutanea en base pulmonar izquierda.

Buen estado general. Consciente y Orientado. SatO2: 98%

Normocoloreado y Normohidratado. Eupneico en reposo.

Tórax: Se observa drenaje espontáneo de abundante secreción purulenta, en lesión ubicada a nivel de 10mo Espacio intercostal izquierdo con linea axilar posterior AC: Tonos rítmicos apagados sin soplos audibles.AP: hipofonesis generalizada en pulmón izdo, con finos crepitantes en base. MVC en pulmón derecho. ABD: Normal.. NEURO: sin focalidad neurológica.Extremidades inferiores sin edemas y con pulsos bilaterales y simétricos

Se realiza radiografía de tórax:

16 comentarios

  1. Hola, sobre el caso, necesitaríamos conocer los antecedentes patológicos de la paciente, sobretodo si ha tenido recientemente infecciones respiratorias (pulmonares/pleurales).
    ¿Tampoco ha presentado patología tumoral anteriormente?

  2. Desde la consulta no podemos ampliar la imagen.

  3. Hola, he puesto enlace al caso en este grupo de FB: http://www.facebook.com/home.php?sk=group_107414845946712&ap=1

    parece que la paciente esta estable HD: Eupneica, StO2: 98%

    RX. Esternotomía. placa PA con aumento de densidad en base izda + nivel hidroaereo silueta cardiaca+ que sugiere localización anterior intratorácica y extrapulmonar?!

    sería interesante en caso una Rx en decúbito lateral izdo para ver posible modificación de derrame y localización del mismo.

    Un saludo.

  4. Como antecedentes patológicos :
    DM , HTA, Cardiopatía isquémica y pancreatitis hace unos 3 años.
    No tiene antecedentes tumorales.
    Ni ha tenido anteriormente infecciónes pulmonares.

    Pero es la 3º vez que consulta con una radiográfia de característica
    similares a esta.

  5. ¿Está operado de algo? ¿Tiene fiebre?

  6. Rx tórax sugiere la presencia de derrame pleural ( a confirmar con Rx en decúbito lateral) acompañado de una lesión parahiliar izda ( aumento de densidad con posible cavitación/nivel hidroáreo en su interior)
    Como tú dices que el exudado es purulento pensaremos en una posible infección ( derrame pleural infectado:empiema?)
    LLama la atención el buen estado general del paciente y que ha presentado en otras ocasiones esta Rx en otras ocasiones. Necesitaríamos tener mas información acerca de la clínica de este paciente
    En gral, las causas más frecuentes de derrame pleural ( si se confirma) son:
    1.- Insuficiencia cardiaca
    2.- Infecciones:neumonía, TBC y VIH
    3.- Tumores
    4.- Autoinmunes: lupus, artritis reumatoide
    5.- Abdominal: pancreatitis

  7. Antecedentes quirurgicos son:
    – By pass aortocoronario.
    – Proésis aórtica.
    – Colecistectomizado.

    El paciente acudió a urgencias por aumento de la disnea y abultamiento en orificio de drenaje anterior (este paciente ya estuvo ingresado por este motivo y se realizó dicho drenaje hacia unos 2 meses)acompañado de dolor y endurecimiento, que habia reventado esa mañana, con secreción serohemática priero y posteriormente más purulenta.
    No tenia otra clinica asociada.

  8. empiema pleural TB o por otro germen (esafilococo) , o por asbestosis ,
    calcificaciones en pleural basal y lateral.
    esternotomia por bypass aortocoronario.
    Cuando pongais la solucion
    colgarla en facebook med&learn
    Tarik , tu que lo has colgado alli ,
    tienes que cerrarlo 😉 Gracias.

  9. Un dato me confundí al escribirlo, pero el paciente padeción una
    pancreatitis hace un año ( no 3)

  10. Vamos a aventurarnos
    Desde luego hay un derrame pleural izquierdo con una imagen pulmonar que nos parece un abceso.
    Dados los antecedentes de pancreatitis apostamos por un abceso pulmonar con empiema secundario a la extensión directa de un abceso subfrénico posterior a la pancreatitis.
    Se debe determinar el agente causal mediante cultivo pero cabria suponer que estarian implicados S aureus o gram negativos.
    El tratamiento se realizaria mediante administracion de antibioticos y drenaje percutaneo.

    Es una suposicion un poco rocambolesca pero a lo mejor vamos encaminadas

  11. Que me aspen si no hay un derrame pleural… La suerte que tenemos en este caso es que el paciente nos trae un agujerillo por el que sale el líquido, de forma que podemos ver qué aspecto tiene. En el caso se describe como purulento, lo que nos dice que es pus, o sea: empiema. Lo que significa que es un líquido infectado, lo que nos deja dos posibilidades: o se ha infectado desde fuera (eso de estar comunicado con el exterior muy aséptico no es que sea) o desde dentro.

    Lo que sí parece claro es que, encima del derrame, vemos una imagen con condensación en el parénquima, pero muy redondeada y con lo parece cavitada en el interior, por lo que las opciones se quedan en absceso o tumor.

    Pero el caso (y los comentarios) nos dicen que ese agujero que nos trae el paciente es de un drenaje anterior, y hasta donde yo sé los tumores no se drenan (ojalá fuese tan fácil), lo que me deja en absceso pulmonar.

    Como dicen por aquí arriba, antibióticos y drenaje. En cuanto a la elección del antibiótico, la SEPAR dice:
    “Si existe neumonía necrotizante o absceso pulmonar, se puede
    administrar amoxicilina con acido clavulánico a dosis elevadas,
    ertapenem o clindamicina.”
    Pues eso.

  12. Hola,
    Para aumentar más la imagen: Control+mover la rueda del ratón.

    un dato de suma importancia aquí es el análisis del liquido del derrame.

    AP: pancreatitis— me hace pensar en un Quilotorax!!

  13. resolución:
    Todos vais muy bien encaminados:
    La causa como ya habeiS dicho es la pancreatitis que produjo el
    derrame pleural con empiema , que se dreno en su momento .

    Y en este momento en la imagen radio´ráfica se observa:
    Paquipleutritis calcica izquierda , con nivel hidroaéreo ( compatible con hidroneumotórax izquierdo ) y consdensación parenquimatosa pulmonar izquierda ( relacionada con atelectasia pulmonar), Todo ello se comprobó
    por medio de un TAC
    El tratamiento fue como ha dicho javi amoxi-clavulánico y lavados pleurales con betadine y urokinasa)
    al ser el cuarto episodio se derivo a cirugia de hospital de referecia para valoración de cirugia torácica.
    Enhorabuena a todos porque lo habeis encaminado perfectamente!!!

    un saludo y hasta el próximo caso!!!
    🙂

    .

  14. Enhorabuena a todos los participantes, y a la “aportadora” del caso, por mi parte aunque no apareciera esta vez, he estado participando a nivel extra-web (comentando con Lledo y los demás). Me gustaria animar a todos para que comenteis las entradas una manera práctica y divertida de repasar y actualizar conocimientos.,

  15. Muy chulo Elena!!!
    Yo me disculpo por no haber participado, pero es que ya conocía el caso y hubiera jugado con un poquito de ventaja!!!

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