Caso clínico

Hombre de 56 años de edad, que acude por 5º vez en 2 meses a urgencias por presentar dolor en hombro y brazo izquierdo.
Cuenta inicio de molestias desde hace aproximadamente un año, notando un incremento significativo de dolor desde hace 3 meses aproximadamente y limitación parcial de funcionalidad rotatoria. Valorado en varias ocasiones (5-6 ocasiones) siendo orientado siempre como tendinitis de manguito rotador, y pautando analgesia (Lyrica, Pontalsic y Voltaren), el paciente nota muy ligera mejoría, por lo que vuelve a consultar.Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. No HTA, DM ni DLP conocidas. Lesión con amputación última falange de dedo índice de mano derecha. Fumador habitual de 2 paquetes/día hasta hace 3 meses. Actualmente 2 puritos/dia. Niega otros tóxicos.
Medicación habitual: Lyrica 75mg 1-1-1. Pontalsic 1-1-2. Omeprazol 20 mg 1/24h. Voltaren 1-1-1. Folidoce 28 1/24h.Exploración física: Buen estado general. Temperatura Timpánica: 35.7 ºC. TA 135|108 mmHg. FC 77 ppm. FR 16 rpm. Saturación O2: 97 %. Paciente consciente y orientado, colaborador. AP: MVC con hipofonesis en apex izquierdo. AC: Regular sin soplos ni roces. Abdomen blando y depresible, no doloroso con peristaltismo normal. Hombro izquierdo con dolor leve a la palpación sin embargo con limitación moderada a la movilidad. Brazo y antebrazo izquierdo con discreto edema distal, dolor leve a la palpacion siendo más intenso a la movilización de extensión y flexión.

Se realiza Rx de hombro:

¿Qué os parece?

 

12 comentarios

  1. En primer lugar, no es que me sorprenda, porque es habitual, pero no entiendo por qué lleva pregabalina si el paciente se ha orientado como rotura del manguito de los rotdores.

    Por otro lado, en la placa llama la atención una masa en ápex pulmonar, que aunque puede corresponder a absceso o algunas otras causas, tiene todo el aspecto de ser una neoplasia pulmonar.

    Salvo que se diga lo contrario, parece un T3 – Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared costal (incluidos los tumores de la cisura superior) diafragma, pleura mediastínica o pericardio, sin afectación del corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpos vertebrales o un tumor del bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, sin infiltración de la misma. La atelectasia afecta a todo un pulmón. Existe derrame pleural no maligno.

    Dicho esto, ¿no tiene rx hasta su 5ª visita?

  2. Antes de aventurar un diagnostico:
    ¿Tenia: Sindrome de Horner (ptosis palpebral, miosis, enoftalmos y/o anhidrosis facial)?
    ¿Tenia: disnea, tos, dolor torácico?
    Bueno a la espera de respuestas y con lo dicho ya + la imagen, parece un Tumor de sulcus pulmonar superior. O dicho de otra manera: Sindrome de Pancoast.

  3. Yo tambien veo una imagen redondeada, de bordes bien delimitados en apex pulmón izq, sugestiva de malignidad.
    A parte de las preguntas ya formuladas:
    ¿Tiene sdre constitucional?
    ¿Presenta edema en cara, cuello o presencia de circulación colateral cutanea en miembro superior izq?
    A mi tambien me impresiona de Sdre de Pancoast, que por el edema de antebrazo y brazo izq, podria estar provocando un sdre de vena cava superior.

  4. Maria José y Nati
    De acuerdo con lo comentado anteriormente y suscribimos las preguntas
    En la imágen Rx vemos una LOE en vértice pulmonar izquierdo, que dadas las características comentadas ( fumador, etc) nos inclinamos por el diagnótico de neoplasia pulmonar
    Comentarios:
    1.- 5 visitas a urgencias, tenian Rx previas? Nos llama la atención que no se menciona a su MF ¿ constaba algo en la HSAP? ¿ No había ninguna EC previa?
    2.- las tendinitis del manguito o dolores hombro en ocasiones son dolores referidos por: neo, TBC, ec. Muy importante visualizar los vértices pulmonares

  5. Como bien habeis dicho previamente se observa una esión ocupante de espacio en apex pulmonar izquierdo, por los antecedente la clinica
    asociada lo refieriria como maligno pero no la imagen no diferencia clzaramente entre maligno y benigno ( se observa un nódulo bien regular, delimitado, con bordes lisos , sin bordes espiculados, pero en paciente de edad que concuerda con malignidad, antecedentes de interés ( tabaquismo) y clinica que podria cuadrar con maignidad a todo ello añadir que se trata de un nódulo de gran tamaño.)

    ¿Tenia clinica asociada? ¿Disnea, tos, hemoptisis, febricula….?
    ¿Porque es exfumador desde hace 3 meses?

  6. Hola, yo opino igual que Manolo, a mi me parece que esa masa en el ápex puede corresponder a un síndrome de Pancoast (carcinoma epidermoide de pulmón). El dolor en el hombro podría corresponder a alguna metástasis en algun ganglio o en la clavícula?

  7. hola , lo primero que se me ha ocurrido pensar en este caso con esa imagen en vertice pulmonar y esa clinica persistente de dolor , posiblemente referido , antecedentes de tabaquismo, esa edematización en extremidad .. es como muchos de vosostros pensar un Sd de pancoast, Me gustaria saber si tiene Sd general

  8. Vais muy bien encaminados. Voy contestando a vuestras preguntas…
    Es un paciente que vive en condiciones un poco precarias. En ningún momento acudió a su médico de atención primaria, sino que consultó las 5 veces a través del SUH. Y no!!! No tenía ninguna Rx hasta la 5ª vez que acudió a urgencias… En fin…Muchas veces o nos pasamos o no llegamos… No tenía disnea, tos ni dolor torácico. No tenía tampoco síndrome constitucional.
    Y aquí va otro dato que os ocultaba…Presenta ptosis y miosis reactiva en OI sin otra focalidad neurológica.
    Os adjunto las rx de tórax (PA y lateral) en el encabezamiento del caso clínico. Qué más observáis???

    • Tambien podemos observar un aumento de densidad agua a nivel cervical izquierdo que podría corresponder a paquete adenopatico?? o dilatacion vascular ???

    • De acuerdo con la mayoría de los compañeros y con el nuevo dato de la clínica neurológica parece un Pancoast. En cuanto a las nuevas observaciones con la rx tórax pa y lateral, no puedo abrirlas y ampliarlas, así que sólo puedo añadir que a mi parecer los hilios están engrosados, especialmente el derecho, y existe una elongación aórtica. Tengo 2 dudas:
      – En la imagen la 2ª costilla izquierda, ¿es posible que esté fracturada o eroionada?
      – Como bien dice Belén si hay edema en el miembro superior izquierdo hay una compresión vascular, pero dado que es la izquierda ¿desconozco si se denomina también sindrome de vena cava superior o sería compresión subclavia izquierda únicamente?

  9. Aneurisma

  10. La mayoría de vosotros habéis acertado. La rx de tórax fue informada como “Masa pulmonar, en vértice superior izquierdo, que destruye a la primera y la 2ª costillas, sugestiva de carcinoma broncogénico, tumor de Pancoast”.
    Se realizó posteriormente un TAC (incluyo imagen en encabezamiento) donde se observó una masa lobulada densa y homogénea sin calcio que mide (11x6cm en sus ejes axiales) en vértice pulmonar izquierdo con extensión extratóracica y mediastínica e invasión lítica de la apófisis transversa izquierda de D1 y los dos primeros arcos costales ipsilaterales; imagen de defecto de repleción del tronco venoso braquiocefálico izquierdo en su topografía mediastínica superior sugestivo de invasión vascular.
    Conclusión: carcinoma broncogénico estadiaje T4N0M1 Estadio IV.

    Gracias a todos por vuestros comentarios.

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