Imagenes clínicas

Varón de 39 años que acude a urgencias por dolor abominal intenso, tanto “que le corta la respiración” , según sus palabras. Tras la anamnesis y la exploración física se solicita esta rx…

¿Quereis realizar la anamnesis?

¿Aventuraríais cual fue su exploración física?

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9 comentarios

  1. Buenas tardes, como primer punto diría que esos síntomas podrían ser compatibles con infinidad de diagnósticos, pero observar una placa de tórax donde se vea aire en hipocondrio derecho sugiere una peroración intestinal… Por la edad diría que este hombre puede haber tenido una úlcera duodenal complicada con perforación… Pero vamos, este diagnóstico lo aventuro sin conocer bien la exploración ni las demás pruebas… También podría haber tenido una colecistitis, enfisema biliar… Lo que está claro es que existe una peroración de una víscera hueca abdominal…

  2. Pues lo primero que preguntaría sería por antecedentes patológicos. (Casi) todas las causas que le pueden haber hecho llegar aquí le han tenido que dar algún síntoma antes. Como el compañero asclepium (cuyo blog recomiendo a tod@s los resis), yo también pienso que una rX de abdomen con aire bajo las cúpulas diafragmáticas nos tiene que hacer pensar en perforación de víscera hueca.
    La exploración física, probablemente de abdomen agudo.
    Y la actuación, derivar al hospital; si estamos en él, pasarlo a la B; si estamos en la B, mórficos+antibiótico+pedir sangre en reserva+llamar a cirugía.

    Nota para médicos de otros centros: En el Hospital General de Castellón, se llama “observación B” al lugar al que pasan los pacientes más graves en camas para su monitorización, para distinguirla de “observación A”, donde están los leves que requieran tratamiento ev.

  3. La exploración física probablemente será la de un abdomen agudo, pues la rx de tórax muestra aire libre por debajo del diafragma, lo que es sugestivo de perforación de víscera hueca.
    Dirigir la anamnesis a dicha de sospecha (antecedentes personales de enfermedad, toma de fármacos gastroerosivos, sobre todo para valorar perforación úlcera duodenal, …).
    Un saludo desde Lanzarote.

  4. Pero antes de aventurarnos en el diagnóstico empecemos por el
    principio, que hariamos todos:

    Historia clinica y anamnesis:
    ¿Toma alguna medicación de forma crónica?
    ¿ Antecedents patológicos?
    ¿Han existidos sintomas acompañantes previamente?
    ¿Características del dolor? Tipo de dolor: intensidad , forma de
    instauración, localización…
    ¿Mejora o empeora el dolor en alguna situacón?
    ¿Presentaba dolor abdominal de algun tipo previamete?

    1. Tomar constantes vitales ( descartar la existencia de hipotensión, taquicardia,fiebre…).
    2. Exploración por sistemas.
    3. Medidas generales:Estabilizar al paciente antes de realizar pruebas , si es necesario, Dieta abdsoluta , por supuesto.
    4. Por supuestoa visar al cirujano de guardia y realizar preoperatorio.
    5. Realización de analítica, Realización de ECG. Rx abdomen y Tórax en bipedestación ( tal y como se ha realizado en este caso, ¿no?)….
    6. Como bien ha dicho Javi, se pasa a observación B y se comienzza con tatamiento.

    Pues como bien han dicho anteriormente se obseva una imagen
    compatible con aire libere bajo la cupula diafragmática, lo que nos haria pensar en perforación de viscera hueca abdominal!!

    Elena

  5. Me sumo a lo dicho anteriormente.
    Tambien observo RX con aire en cúpula subdiagragmática derecha compatible con Neumoperitoneo. Así que bajo sospecha de perforación de viscera hueca preguntaría sobre:
    – Toma de fármacos gastrolesivos.
    – Ingesta de algún cuerpo extraño.
    – Traumatismo toraco-abdominal.
    – Cirugia previa reciente.
    – Antecedentes de patologia abdominal: úlcera duodenal, diverticulitis, …

    Así como localización, evolución y caracteristicas del dolor.

  6. Estoy de acuerdo con todos.

  7. Veamos, vais muy bien encaminados y todos habeis visto la imagen de neumoperitoneo.
    Comento un poco el caso:
    Varón de 39 años que acude por dolor agudo muy intenso generalizado en abdomen, de instauración aguda.
    No presentaba vomitos ni diarrea, no tenía fiebre.
    En la anamnesis refería un dolor epigástrico ocasional que mejoraba con la ingesta, normalmente.
    No refería ningún antecedente patológico ni intervenciones quirúrgicas ni medicación habitual.
    Fumador de 20c/día, ingesta de alcohol ocasional los fines de semana.
    A la exploración física: Taquipneico con respiración superficial, atribuible al dolor, taquicardico. Sat O2: 97% Apirético. PA: 100/60
    ACR: normal
    ABD: vientre en tabla, muy doloroso, no valorable masas ni megalias por imposibilidad de deprimirlo, ruidos hidroaereos abolidos, Blomberg y Murphy no valorables dado que el peritonismo era generalizado.
    Como habeis dicho se realizó
    EKG (normal), se canalizó una vía periférica, se extrajo bioquímica incluyendo colinesterasa, enzimas hepáticos y amilasemia, hemograma y gasometría venosa, se solicitó rx abdominal (normal) y tórax en bipedestacíón (imagen).
    Se pasó a observación B y se hizo interconsulta a cirugía.
    Pero una de las cosas más importantes es lo mencionado por Belén: fármacos gastrolesivos.
    El paciente negaba consumo de fármacos habitualmente, pero hubo que preguntar activamente e insistir por AINEs…
    Resultó ser un consumidor frecuente de metamizol e ibuprofeno por odontalgias, cosa que no pensaba fuese relevante…
    El diagnostico: ulcus duodenal por consumo de AINEs con perforación.
    Además de la rx de tórax en bipedestación, ¿conoceis alguna otra proyección para detectar el neumoperitoneo?

  8. Si también podria hacerse una radiografia en decúbito lateral izquierdo, ¿no? pienso que es la proyección de elección cuando hay sospecha de perforación de viscera hueca!!!

    ¡¡¡Que peligrosa la automedicación y sobretodo con AINEs!!!
    Recuerdo un caso de hemorragia digestiva alta intensa en un varón joven, que tras mucho preguntar también estaba automedicandose por una lumbalgia alternando Ibuprofeno, diclofenaco y metimazol de forma abrumante!!!
    Un caso muy interesante Raquel, muchas gracias!!!

  9. Correcto! La proyección es decúbito lateral con rayo horizontal.
    Espero que la imagen os haya resultado didáctica y de paso recordemos que hay que preguntar activamente por la automedicación, porque la gente se olvida en muchas ocasiones de mencionarlo.

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