Tras la lectura de este artículo publicado por el Comprimido hace aproximadamente 2 meses, os invito a que reflexionemos juntos sobre el tratamiento que estamos prescribiendo a pacientes asmáticos o EPOC, dos patologías respiratorias que frecuentemente vemos en la consulta y que con un buen control farmacológico podemos disminuir su morbimortalidad.
Sabemos que la terapia inhalada es la base de ambas patologías, conocemos bien los beta 2 adrenérgicos de larga duración (BALD), los corticoides inhalados (CI) y también las múltiples combinaciones (BALD+CI) , pero ¿tenemos claro lo que dicen las guías? ¿Cuántos pacientes con EPOC leve-moderado tenemos en tratamiento con la combinación de BALD y CI más el antimuscarínico de larga duración? ¿cuántas veces iniciamos tratamiento en los EPOC con combinación de BALD y CI en lugar de iniciar sólo con BALD? ¿llevan nuestros pacientes con asma persistente CI como tratamiento de base o hay alguno por ahí al que le pautamos BALD directamente?
Aquí teneis las conclusiones del artículo para los que no tengais tiempo de leerlo entero, aunque vale mucho la pena!
1-En los pacientes con asma, los BALD no deben utilizarse nunca en monoterapia, debiendo ser siempre utilizados de manera concomitante con los CI. (Frecuentemente se inician tratamientos combinados antes de valorar la respuesta previa a CI).
2-La utilización de los BALD se asocia con el incremento de sufrir eventos graves en asmáticos. Este riesgo está muy claro en los casos que no reciben tratamiento de fondo con CI. En los que reciben un tratamiento con CI el riesgo disminuye, pero no hay evidencia suficiente para confirmar que desaparece completamente.
3-En el EPOC al contrario que en el Asma, los CI no son el tratamiento base , por lo que no están indicados en monoterapia. Son los broncodilatadores el tratamiento de fondo. Los CI deberían adicionarse únicamente a los BALD en determinados casos como en EPOC avanzada.
4-En el asma, no se encontraron diferencias entre administrar BALD y CI combinados en un mismo dispositivo o por separado en dos dispositivos diferentes. En cambio en la EPOC, todas las recomendaciones incluidas en la guia NICE estan dirigidas a que, se administre la combinación con un solo dispositivo.
5-Por último, fijaros en las gráficas de la última página, ésto es lo que ocurre en Baleares, pero seguramente es un calco en las demás comunidades.Escandalosa la subida de las combinaciones BALD+CI! Tengamos en cuenta que pautando combinaciones no estamos dando oportunidad de que funcione la monoterapia y además resulta imposible manejar la dosis de los fármacos por separado, por lo que seguramente sobredosificamos a nuestros pacientes.
Para complementar esta entrada, añado el link de un artículo del Butlletí groc sobre beta bloqueantes adrenérgicos ( BβA ) en EPOC que me parece interesante. http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg241.11e.pdf
¿Los pacientes EPOC que sufran Insuficiencia cardiaca , FA o un IAM se benefician del aumento de supervivencia de los BβA al igual que ocurre con los que no son EPOC?
A pesar de no tener una respuesta definitiva por no haber incluido a los EPOC en ensayos clinicos con BβA en enfermedades cardiovasculares, lógicamente por miedo al broncoespasmo, según estudios observacionales, los EPOC con obstrucción leve- moderada sí se beneficiarían de este tratamiento, por tanto, parece prudente recomendar un bloqueante beta adrenérgico que sea cardioselectivo, (bisoprolol, metoprolol) inicialmente a dosis bajas, e ir aumentándolo gradualmente.
Espero que este articulo nos haga reflexionar de verdad y entre todos logremos que la curva de combinaciones vaya para abajo teniendo en cuenta lo que dicen las guías.
Gracias al Comprimido y al Butlletí groc por enriquecernos diariamente con sus artículos y reflexiones…
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Docencia Rafalafena 
Interesante entrada, como no puede ser menos si nos basamos en artículos de excelente calidad como son los de » El Comprimido»
Es verdad que pacientes con cualquier enfermedad respiratoria crónica suele llevar toda la combinación fármacos «respiratorios» sin pararnos a reflexionar si es realmente un epoc, un asma, ninguna de las dos, etc. El gran problema de no detenernos a comprobar o profundizar los diagnósticos asignados a cada paciente ( no olvidemos el gran problema del tiempo). En pacientes conocidos es fácil recordar si tienen espiro, si se hizo el diagnóstico correctamente o no, pero cuando se reciben pacientes nuevos es fácil adoptar los diagnósticos que figuran en la lista sin detenerse a hacer más averiguaciones
Por otro lado, lo que comentas es un ejemplo más de la importancia del uso racional de fármacos esta vez en la patología respiratoria
Buen trabajo Marta!
Muy interesante. La verdad es que en cuanto a asma y EPOC no sólo confundimos el tratamiento, sino muchas veces incluso el diagnóstico. Vemos diagnósticos de asma que se hacen a los 80 años después de fumar desde los 14, y diagnósticos de EPOC en pacientes asmáticos desde la infancia.
EN la ficha técnica de los beta bloquentes cardioselectivos como por ejemplo el bisoprolol dice : Por ser un beta-bloqueante cardioselectivo, puede emplearse con precaución en pacientes con enfermedades crónicas obstructivas de las vías respiratorias. Hay que tener presente, además, que en pacientes asmáticos puede provocar un aumento de la resistencia de las vías aéreas. En caso de producirse broncospasmos pueden utilizarse broncodilatadores beta-miméticos, como salbutamol o isoprenalina. Yo en epoc si utilizaba los cardioselectivos pero en asmáticos no.