El futuro de los nuevos anticoagulantes orales

Las indicaciones para anticoagular con cada vez mayores y por lo tanto son más los pacientes que están en tratamiento con estos fármacos. Hasta hace poco tiempo sólo contábamos en nuestro arsenal terapéutico con el famoso “Sintrom”. Todos conocemos los incovenientes de este viejo conocido: controles muy frecuentes ( como poco mensuales), múltiples interacciones con fármacos y alimentos, etc.

Por estos motivos, tuvimos alegría cuando empezaron a conocerse que nuevos fármacos anticoagulantes orales iban a aparecer el el mércado y que simplificarían el control de estos pacientes. Han ido apareciendo dabigatrán, apixabán y rivaxorabán, pero no es oro todo lo que relude, a la vez que aparecían los fármacos también aparecían alertas farmacológicas. ¿ En qué situación estamos actualmente?

Para ayudarnos a conocer la información actual sobre este tema, Miguel Angel Imizcoz y Juan Erviti como redactores del Boletín de Información Terapéutica de Navarra han elaborado un excelente ( como siempre) documento titulado “¿ Cuál puede ser el papel de los nuevos anticoagulantes en la fibrilación auricular no valvular?.

Las conclusiones de este trabajo son “Existen datos de la eficacia del dabigatrán, apixabán y rivaroxabán, pero deben utilizarse con precaución o pueden estar contraindicados en un grupo importante de pacientes,especialmente los de edad avanzada y los de patología hepática o renal significativa. No se dispone de datos concluyentes sobre su seguridad a largo plazo y ya se están generando alertas de seguridad en distintos países. Su elevado coste limita la utilización de estos medicamentos.No está justificado sustituir el tratamiento anticoagulante oral actual por los nuevos fármacos anticoagulantes en aquellos pacientes que el tratamiento convencional lo toleran bien y sus controles son estables. Se necesitan ensayos independientes para definir con precisión el papel de los nuevos fármacos en los pacientes con fibrilación auricular no valvular”

Os aconsejo la lectura completa del documento:

http://www.navarra.es/NR/rdonlyres/6E888E47-CD3E-414A-A94C-88D122CB89D6/205101/Bit_v19n3.pdf

http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicaciones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/BIT/Vol+19/BIT+Vol+19+n+2.htm

y que cada cual saque sus propias conclusiones

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7 comentarios

  1. Hola a todos:
    Quería en primer lugar felicitar a María José, por la distinción recibida que, a buen seguro, es el fruto de muchos años de dedicación a la Medicina y la Atención Primaria. Es un placer leerla en este blog y, sobre todo, comprobar que hay personas que jamás pierden la frescura, la curiosidad y el afán de superación. Mi más sincera enhorabuena.
    Sobre el tema de hoy, “mi propia conclusión” se resume en 3 “pes”: prudencia, paciencia y perseverancia. Los fármacos comercializados hasta ahora pueden suponer un avance importante. Pero también pueden ser un fiasco histórico. No lo sabemos. Hay muchas interrogantes abiertas y, de momento, por un elemental principio de prudencia deberíamos reservarlos, en lo que a la FA se refiere, para los pacientes en los que el tratamiento con cumarinas está contraindicado o, simplemente, no se alcanzan los objetivos terapéuticos establecidos. Lo demás es exponer a nuestros pacientes a un riesgo tan desconocido como innecesario. El tiempo dirá si las cumarinas han quedado, por fin, superadas o si estos fármacos llegan a formar parte del particular “museo de los horrores farmacoterapéutico” en el que hay otros muchos ilustres y estelares lanzamientos. Mientras tanto, lo dicho… prudencia.
    Un fuerte abrazo.
    CARLOS

  2. Muchas gracias por tus palabras Carlos.
    El placer es mio al leer todas tus entradas en Sala de Lectura, sin desperdicio ninguna de ellas. Un verdadero ejemplo a seguir
    Y en cuanto a tu acertada opinión en el tema de los anticoagulantes, pues coincido completamente con tu valoración
    Un abrazo

  3. No es mala idea, no, comparar tu fármaco con el gold standard, usando mal el gold standard. Como dice el BIT, lo único que han demostrado los estudios hasta ahora es que dabigatrán y rivaroxabán es que no son peores que una warfarina mal utilizada.

    Sabía que acabaría diciéndolo antes incluso de leer el BIT, pero en fin,… wait and see. Esto, claro, respecto a efectividad, porque eficiencia tardarán años y años en tener. Hay que tener en cuenta que el SIntrom Uno debe de estar sobre los 2€ y el Pradaxa 75 sobre los 27€, así que en ese sentido tienen aún mucho que superar.

    Y eso sin hablar de las dudas sobre su seguridad… ¿acabarán todos en el cajón con el ximelagatrán? Esperemos que no: son fármacos esperanzadores para muchos pacientes “atados” al control del Sintrom. Cuando se presentó Pradaxa, un internista decía en el hospital que eliminar los controles de Sintrom empeoraría el cumplimiento, ¿qué pensáis de eso?

  4. Voy a empezar con un poco de historia. La historia de los anticoagulantes orales.
    En 1921, Roderick describió una enfermedad hemorrágica en el ganado vacuno que ingería pasto con tréboles dulces infectados por un moho, señalando la existencia de una alteración en la coagulación en los animales enfermos que se corregía con la fracción de la protrombina de animales sanos. En 1948, Link en la Universidad de Wisconsin estudió esta enfermedad y descubrió el fármaco que se llamó inicialmente dicumarol y luego warfarina que se comercializó en 1954. La indicación en un principìo era como terapia a largo plazo en la prevención del infarto agudo de miocardio recurrente. Ha pasado mucho desde entonces. Y ha cambiado también sus indicaciones. Estamos en el 2011 y seguimos actualizando las guías con las indicaciones del sintrom. SOMOS PRUDENTES NO.
    Poco a a poco TAO , ya se hace en primaria con gente a favor y detractora pero es por otros motivos que no son la cualificación. Antes, uno podía ver en los laboratorios de cualquier hospital español, a primera hora de la mañana a decenas de personas esperando “para pincharse” agrupados en dos colas; una de ellas es “la del sintrom”. Ahora la cola del sintrom la tenemos en Los Centros de Salud.

    El sintrom requiere controles periódicos de dosis. No resulta fácil acertar con la dosis adecuada para cada paciente, dada la característica de estos fármacos, que es la total ausencia de relación lineal dosis-efecto.
    Presentan interacción con fármacos incluso con el paracetamol dosis de más de 1,5 gr /día durante 2 o 3 días puede elevar el INR. Pregunta de examen en primaria de no hace mucho en Galicia.
    También interacciona con alimentos y debe de tomárselo siempre a la misma hora . Son eficaces pero con limitaciones: Necesitan controles y los hacemos al mes, pero sólo controlamos entre el 58-65% de los pacientes. Es decir casi el 40% como si no se tomaran nada, o mejor que no se lo tomen por si nos pasamos y sangran. Si la función hepática está limitada, se tendrá mucha precaución por el posible menoscabo en la formación de los factores de coagulación. Los trastornos que afectan la absorción gastrointestinal pueden alterar el efecto anticoagulante de Sintrom.
    Se dosificará con suma cautela a los pacientes que padezcan insuficiencia cardíaca grave. ya que es posible que la activación o y-carboxilación de los factores de coagulación esté limitada en presencia de congestión hepática. En cambio, puede ser necesario aumentar la dosificación en la fase de compensación.
    Al ser extensamente metabolizado en el hígado, la función renal menoscabada apenas influye sobre la eliminación de acenocumarol. No obstante, se tendrá precaución por la posibilidad de que haya un trastorno plaquetario subyacente.
    Con todo esto ¿deberíamos de hacerlo ahora el control de sintrom cada 15 días a todos los pacientes para tenerlos mejor controlados?. Como lo hacemos en primaria y supone un NO GASTO porque la infraestrutura, software y hardware ya está montada y además el personal también porque lo hacen dentro de su horario. A veces incluso con desplazamientos a domicilio por parte de enfermería utilizando ellos los vehículos sin recibir compensación. UF uf………………………………………
    Ahora aparecen nuevos fármacos que pueden suplir al sintrom en un principio con sólo unas indicaciones muy concretas y en el caso de dabigatran que no se puede dar con una función renal ACr menor del 30 ml/min, porque como la eliminación renal es del 80% tendríamos una vida media estimada del fármaco de más de 18 horas. Con ACr mayor de 30 ml/min oscila la vida media entre 13 y 18 horas.
    La warfarina tiene una vida media muy diferente, entre 31 a 51 horas frente a las 8-11 horas del acenocumarol. Estas diferencias en la farmacocinética hacen que la warfarina sea mucho más lenta en su inicio de acción que el acenocumarol y que, al interrumpir el medicamento, su efecto se prolongue más en el tiempo, lo que podría ser importante en caso de pacientes con mala adherencia al tratamiento. La vida media más larga de la warfarina también explica porque la warfarina produce mayor estabilidad en la anticoagulación y mayor proporción de determinaciones de INR dentro del intervalo terapéutico que el acenocumarol. MENOS MAL. Uff el 40 % sin controlar.
    Otra pregunta para aquellos anticoagulantes con metabolismo hepático, En función del si hay o no grado insuficiencia hepática modifican su INR ( por cierto, ¿como medimos esta función hepática. Tenemos en cuenta sólo cirrosis, niveles de bilirrubina, transaminasas…?)
    A pesar de que el uso de dabigatrán reduciría los costes de monitorización del acenocumarol o warfarina, el uso generalizado de dabigatrán probablemente no sea asumible por nuestro sistema sanitario si se lo diéramos a todos. DARSELO a todos es algo extremista y esto cae por su propio peso, pero si está justificado sustituir el tratamiento anticoagulante oral actual por los nuevos fármacos anticoagulantes en aquellos pacientes que no toleran bien el tratamiento convencional y sus controles son INESTABLES. Porque estos no están controlados. SIEMPRE CON LA INDICACION PRECISA que está en ficha técnica.
    Claro que hay que ser prudente y a la espera de nuevos estudios Yo sinceramente soy optimista en pensar en que se investiga en la utilización de anticoagulantes orales sin monitorización de coagulación y sin ajustes según edad dado el incremento del número de estos pacientes.
    Otro planteamiento es que no hay un fámaco capaz de revertir el efecto anticoagulante del ejemplo el dabigatrán hay que utilizar plasma fresco. Y que se necesite para ello en situación aguda utilizar plasma fresco en el caso de que la hemorragia amenace la vida.
    En el caso de sintrom aunque tengamos la vitamina k necesitamos de 6-24 horas para llegar a un INR correcto con la vit k En la reversión urgente ejemplo una hemorragia cerebral el PFC y el CCP presentan una eficacia similar, aunque el PFC es más lento y tiene riesgo de sobrecarga volémica en los pacientes con insuficiencia cardiaca. La duración del efecto conseguido con PFC o CCP ( este último el inicio es a los 15 minutos) es transitorio pues viene limitado por la vida media del factor VII infundido, por lo que siempre debe acompañarse de la administración de vitamina K. Es decir mejor que no ocurra con cualquiera de los anticoagulantes.

  5. Nada más que añadir a todo lo que has dicho Txus!!! Creo que es bastante completo y explicativo. Con todos los pros y contras de los diferentes anticoagulantes. Estoy de acuerdo contigo. Gracias por la información!!

  6. Tras las completisimas reflexiones de Txus yo creo que como siempre que surge un fármaco nuevo habrán opiniones y estudios para todos los gustos pero me ha llamado la atención la información que aparece en el Boletin Impacto : Excelencia Clínica Boletín clínico, sanitario y social al servicio del Sistema Nacional de Salud y que transcribo

    Vol. 2 nº 9 Octubre 2009

    ¿Tenemos una alternativa al Sintrom en la fibrilación auricular crónica?
    Según un reciente estudio, el dabigatran ha mostrado ser un fármaco seguro y eficaz en la prevención del tromboembolismo periférico en los pacientes con fibrilación auricular crónica
    El pasado 29 de agosto, y coincidiendo con la presentación en el Congreso Europeo de Cardiología que tuvo lugar en Barcelona, se publicaron en The New England Journal of Medicine (2009;361:1139-51.) los resultados del estudio RE-LY donde se comparaba el tratamiento con warfarina con el dabigatran, un inhibidor de la trombina, en pacientes con fibrilación auricular crónica.
    Los resultados del estudio realizado en 18.113 pacientes mostraron que el dabigatran a dosis de 110 mg 2 veces al día no era inferior a la warfarina en la prevención de episodios tromboembólicos y con un perfil de seguridad excelente. A la dosis de 150 mg 2 veces al día, el dabigatran mostró una eficacia superior a la warfarina. Con esta dosis se detectó un aumento de los fenómenos hemorrágicos, aunque en relación con la mortalidad y las hemorragias cerebrales no era estadísticamente superior a la del grupo tratado con warfarina.
    La importancia de este artículo, así como del editorial acompañante (N Engl J Med. 2009;361:1200-2), radica no sólo en la aparición de una alternativa terapéutica a los dicumarínicos, sino en que este fármaco tiene menos interacciones, la relación dosis efecto es más predecible y no necesita controles de laboratorio periódicos para establecer su intervalo terapéutico. En otras palabras, una vez decidida la dosis a administrar, se consigue una anticoagulación eficaz sin precisar ajustes periódicos de dosis.
    La investigación sobre antitrombinas no es nueva y el primer fármaco que superó los ensayos de fase I y II, el ximelagatran, ya generó una gran expectativa en los cambios organizativos que significaría la desaparición de los controles de laboratorio. En los ensayos de fase III, el ximelagatran mostró una toxicidad hepática que impidió su uso clínico. Esta experiencia nos debe hacer cautos antes de la introducción del dabigatran, pero sí que queda claro que, bien este fármaco o sus sucesores, el tratamiento con anticoagulantes va a ser revisado en breve y no sólo a nivel clínico sino también desde un punto de vista sanitario y organizativo. Las implicaciones de una profilaxis del embolismo periférico en la fibrilación auricular, con un alto perfil de seguridad y sin necesidad de controles de laboratorio, son inmensas. Se deben valorar los costes del fármaco (el Sintrom es muy barato) pero también los de los reactivos y los recursos de laboratorio utilizados. La prescripción y el control por parte de la asistencia primaria será mucho más fácil, con lo que se incrementará el número de pacientes en tratamiento con la consiguiente disminución de fenómenos embólicos y el consiguiente incremento del grado de salud y la reducción de los gastos directos e indirectos derivados de esta complicación. No olvidemos que, actualmente, en las mejores condiciones y siguiendo las indicaciones aceptadas (CHAD2), se está tratando como máximo a un 60% de los pacientes y que un accidente isquémico cerebral es una de las enfermedades con mayor repercusión social y económica.

    ¿En que quedará?

  7. Ha sido un placer leerte, muchas gracias, he tildado para que tus entradas me lleguen por correo.

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