Uno de los R1 de Benicàssim, Ángela Puig, nos trae esta semana una imagen que pudimos ver en una de nuestras guardias. Aquí tenéis el resumen clínico, junto con la imagen para que la comentéis.
Mujer de 38 años que acude por presentar hoy sobre las 10:30 de la mañana, mientras estaba en el sofá, un dolor súbito que refiere como pinchazos en hemitórax y hemiabdomen derecho, que aumentan con la respiración y los movimientos.
Esperamos vuestros comentarios. La Dra Puig y yo contestaremos a cualquier pregunta que tengáis.
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Docencia Rafalafena 
Rx centrada, la trama vascular llega hasta el reborde costal, indice cardio torácico <0.5, no se aprecian signos de condensación en ambos hemitorax, y entre el diafragma derecho y el higado…..parece aire y que esta donna se perforó. Deberíamos ir llamando a cirugia. En cuanto a los antecedentes, hay algo a destacar??? Y en estas últimas semanas?
Saludos desde Calvia.
Hola a todos! Como siempre, preguntaría por los antecedentes de la paciente. Yo observo aire en la parte inferior del hemitórax derecho… Me parece que esto puede ser una perforación intestinal. El aire de la parte izquierda se corresponde con la cámara gástrica. Espero vuestra respuesta. Un saludo!
Hola!!
Observo una imagen de medialuna de aire debajo de diafragma derecho, que se corresponde con un Neumoperitoneo, posiblemente por perforación de víscera hueca (por úlcera péptica?). Importante la anamnesis, saber:
– Si es tomadora frecuente de AINEs.
– SI se le ha realizado alguna cirugía abdominal reciente.
– SI ha padecido algún proceso infeccioso en los días previos.
– Si ha sufrido algún traumatismo
Bueno, espero respuestas!!
Neumoperitoneo???
Me uno a la opinión de mis compañeros , observo una imágen compatible con neumoperitoneo ( en la zona del hemidiafragma derecho, se observa una imgen aire) , posiblemente causado por perforación de viscera hueca.
Así que me uno a las preguntas realizadas anteriormente, pero que sepais que estoy intrigada… 😉
Dr. Sorribes…..por favor, sáquenos de dudas y denos la respuesta…..!!
Yo tb me decantaria por un neumoperitoneo!!Comparto la opinión de los compañeros.
Evidentemente neumoperitoneo,
se evidencia en la Rx Signo de la cúpula; visualización del borde inferior del diafragma; el aire atrapado anteriormente en la cúpula del diafragma permite observar la porción central de éste
Ahora a determinar la causa:
Intestinal: perforación intestinal (úlcera péptica la más común), perforación de neoplasia;
Traumatismo: Cirugia abdominal, pérdida de de zonas de anastomosis, endoscopia, biopsia, herida penetrante;
Tracto Vaginal: (a través de trompas de Falopio) Examinación Pélvica, actividades deportivas y actividades sexuales.
La correlación del hallazgo con los antecedentes y la clínica del paciente es fundamental para distinguir las causas benignas de aquellas que requieren un tratamiento agresivo y urgente.
Saludos.
Hola!
Contesto a vuestras preguntas y añado más datos:
– Antecedentes patológicos y quirúrgicos: sin interés.
– No había sufrido traumas ni infecciones en las semanas previas.
– Durante la última semana estuvo en tratamiento con AINEs por un dolor en epigastrio.
– EF: destacaban
– TA 88/68
– ACP: normal
– ABD: blando y depresible con dolor difuso a la palpación más acentuado en hemiabdomen derecho, sin masas ni megalias, blumberg negativo.
– Tacto rectal: normal
– MMII sin edemas y con pulsos pedios bilaterales y simétricos.
Yo también creo que se trata de un neumoperitoneo por la presencia de colección de aire en forma de semiluna a nivel subdiafragmatico derecho.
Ahora si que me decanto por un ulcus perforado… intriga!!!
Neumoperitoneo. Secundario a ulcus perforado?
Tras los datos que nos has dado, opto por la opción de neumoperitoneo por ulcus perforado tras la ingesta de AINEs.
Neumoperitoneo por Ulcus perforado, tratamiento quirúrgico urgente luego de haberla compensado hemodinamicamente. Saludos, desde Calvia
Muy bien compañeros!!!
Efectivamente se trata de un neumoperitoneo.
La paciente fue intervenida de urgencia por perforación duodenal secundaria a ulcus péptico por AINEs. Fue dada de alta con Augmentine plus, metronidazol y omeprazol.
Muchas gracias por seguir el caso!
Saludos
Gracias por el caso, Ángela.
Ya puestos… ¿qué os parece el tto al alta?
Parece una imagen tipica de neumoperitoneo, probable 2º a perforacion gastrica tras toma AINES.Lo que si que me extraña es que,por ser Abdomen Agudo(hipotension etc…) el Blumberg sea negativo….
Que nos comentas?
En cuanto a la exploración, lo cierto es que en la entrada, cuando la exploró Ángela, era anodina (como ya os hemos dicho). Cuando se vio la rX y se pasó a Obs B (para los que no seáis de Castellón, es la sala de observación de Urgencias con pacientes monitorizados, para casos más graves), la exploré yo y seguía siendo como la anterior.
Cirugía si que escribe en su informe de alta en la exploración «abdomen en tabla», lo que probablemente se corresponda a cuando la paciente subió un tiempo después a quirófano.
Perdon, acabo de ver que el caso ya está resuelto.
En cuanto el tratamiento, Javi y compañia, hay que tener en cuenta que se trata de un abceso intraabdominal , infeccion intraabdominal 2ª a perforacion visceral(duodenal), entonces hay que pensar en los patogenos mas frecuentes en este tipo de patologia:
GERMENES AEROBIOS:
COLI, ENTEROCOCO FAECALIS, PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Y GERMENES ANAEROBIOS:
BACTEROIDES FRAGILIS, CLOSTRIDIUM SPP ETC..
Y/O HONGOS: CANDIDA ETC..
Entonces, el tratamiento sería:
1.AMOXICILINA/VANCO( en este caso no , porque es endovenoso solo): 1gr/6h para cubrir ENTEROCOCO y alguna E.COLI
2. METRONIDAZOL: para anaerobios( B.FRAGILIS ETC..)
3. Algun AMINOGLUCOSIDO ,CEFOTAXIMA, para cubrir PSEUDOMONAS, otras enterobacterias.
Aunque la tendencia actual es la MONOTERAPIA( PIPER-TAZO/ IMIPENEM) para evitar toxicidad…
En fin, el tratamiento se ajusta a los protocolos de cobertura de germenes en este tipo de patologia.
Gracias por el caso!!!
Correcto lo que comentas sobre el tratamiento, Elena, pero eso se refiere más al tratamiento ev durante el ingreso que a su tratamiento al Alta.
Sobre el tratamiento al alta, como muy bien ha adivinado Belén (que para eso me conoce), a por lo que íbamos no era al antibiótico usado sino a su dosis.
Augmentine «PLUS»???!!!
Copio tal cual de la ficha técnica la ÚNICA indicación de Augmentine plus. «Augmentine Plus está indicado para el tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad en adultos y adolescentes de al menos 16 años causada o que se piensa que está causada por Streptococcus
pneumoniae resistente a penicilina. Deben tenerse en cuenta las recomendaciones oficiales referentes al uso apropiado de agentes
antibacterianos».