Caso clínico: Dolor articular.

Para esta semana tenemos a una paciente de 27 años que acude a consulta refiriendo dolor en 2º dedo mano derecha de 2 meses de evolución. ¿Que os parece?

 

20 comentarios

  1. Hola!
    Observo signos de flogosis en articulación metacarpofalángica de 2º dedo de la mano derecha, con posible sinovitis
    Me gustaría saber varias cosas:
    – El modo de inicio del dolor
    – Si tiene más articulaciones afectadas.
    – SI ha tenido algún traumatismo en dicha articulación.
    – Si padece psoriasis o fotosensibilidad.
    – Si existe afectación ungueal.
    – Si es simétrico.
    También me gustaría saber antes de aventurarme al diagnóstico, si tenemos alguna prueba complementaria (por ejemplo analítica con FR y PCR).
    Y , ¿cómo es la lesión a la palpación? ¿Existe dolor a la palpación de otras articulaciones?
    Bueno Belén, espero noticias!!

  2. Interesante imágen y muy buenas las sugerencias de información que hace Belen G
    Yo añadiría:
    1.- Saber si tiene síntomas generales, sobre todo fiebre
    2.- Tiene lesiones cutáneas?
    3.- Ha tenido otros episodios como el actual?
    4.- Tiene alguna infección concomitante: diarrea, cuadro gripal??
    5.- Tiena algún factor de riesgo ADVP, VIH?
    6.- Tiene algún síntoma extradigestivo
    Según la información extraida de la anamnesis y exploración, yo solicitaría una Rx y analítica: hemograma, bioquímica, PCR y VSG y serologia reumática
    Los diagnósticos diferencias los dejo para los resis… ¡ a funcionar las neuronas!

  3. Esperaré un poco para comenzar a citar el diagnóstico diferencial, cuando tenga mñas datos ya me aventuraré, que por el momento me da la impresión de que se trata de una monoartritis crónica ( ya que es de evolución mayor a 6 semanas y en la imaggen sólo se observa una articulación afecta….) pero esperaré a que Belén nos aporte más datos, ya que tal vez no es la primera articulación que tiene con esos signos inflamatorios… ni la primera ocasión que le ocurre!!!Qué me dices Belén????

    Al mismo tiempo me uno a la bateria de preguntas que se han formulado previamente!!

  4. Enhorabuena por la anamnesis! Ahí van más datos:
    -La paciente no refiere traumatismos previos.
    -No antecedentes de psoriasis ni fotosensibilidad. No afectación ungueal.
    -No fiebre ni otros síntomas generales, no síntomas digestivos, ni cuadro gripal reciente.
    -No lesiones cutáneas (no aftas bucales ni genitales). Ni factores de riesgo ADVP, VIH.
    -El dolor y la inflamación 2º artc MCF mano derecha inició de forma progresiva hasta mantenerse como actualmente, mejorando parcialmente con AINES, sin llegar a desaparecer.
    -La paciente refiere hinchazón intermitente de dedos de manos y pies desde hace 3-4 meses, pero no había consultado previamente.
    -A la exploración destaca la afectación de otras articulaciones No simétricas: Inflamación y dolor a la palpación en 3ª art. MCF mano izq, 2ª y 3ª art MTF pie derecho, y dolor y tumefacción maléolo interno tobillo derecho.
    -Se realizo Rx ambas manos: sin hallazgos reseñables.
    -Analítica: Hemograma: Anemia normo-normo (Hb: 11,5, HTO: 33,6, VCM:83,1, HCM: 28,4), VSG: 33, PCR: 22, FR: 3,7 (normal), Anti-peptido citrulinado cíclico<1. ANA título 1/40 (valor referencia <1/80), patrón Microscopico Hep2 Homogeneo. Anti n-DNA negativo. Resto sin interés.

    ¿Queréis saber alguna cosa más de la clínica? ¿Qué diagnóstico diferencial os planteáis? ¿Qué haríais con la paciente?

  5. Con los datos que da Belén, descarto la artritis reumatoide por FR negativo, citrulinado neg y asimetría de la artritis, aunque la localizacion mcf sea tipica de la AR junto con la IFP.
    Tampoco me cuadra con Artritis psoriásica, ya que la localizacion tipica sería en IFD, no tiene onicopatía ni lesiones dermatologicas.
    Pienso en posible enfermedad mixta del tejido conectivo, por lo que me gustaría saber si la paciente tiene también snd de raynaud, (en la foto me parece apreciarlo, pero no estoy segura). Le pediría Anticuerpos anti RNP. También he pensado en un lupus, las manifestaciones musculoesqueléticas son las más frecuentes, artritis migratoria e intermitente que se localiza también en mcfs, anemia que suele ser de transtornos cronicos pero el Anti DNA es neg asi que no creo. Pediría de todas formas antinucleares. Y respecto al patrón de fluorescencia, esperaría encontrar uno moteado ya que va asociado a la presencia de Anti-ENA.

  6. Este caso es de lo más interesante y nos está haciendo pensar a todos. Aquçi estamos Marta y yo a las 8 de la mañana dándole vueltas.
    En cuanto a más información, sería interesante conocer antecedentes familiares ( hay aguien de la familia que tenga un cuadro similar o esté diagnosticado de alguna enf reumática?) y por otra parte información acerca de ITS pareja y antecedentes al respcto sobre todo gonococia
    Solicitaríamos serologia, y yo no descartaría exudado vaginal para cultivo de gonococo y proteinograma además de IEF ( valores de IgG, IgM e IgA)
    Como diagnósticos diferenciales, teniendo en cuenta esta analítica que todos los “marcadores serológicos son negativos” nos aventuramos con: reumatismo palindrómico, artritis crónica juvenil, artritis infecciosa ( gonococia), artritis tumoral ( secundaria a leucemia/linfoma, espero que no por el resto de la información) y por último y haciendo caso al comentario de Marta podría tratarse de una forma de inicio de amiloidosis primaria
    En cuanto a qué hacer, pues danos la información que te solicitamos: antecedentes familiares, its, serologia, etc y te decimos….

  7. Bueno antes de dar más información, ya tenemos claro que estamos ante una Poliartritis, por lo que los DD más frecuentes y por tanto que me plantee con los datos actuales fueron:

    -Artritis reumatoide.
    -Síndrome de Sjogren.
    -Artritis reactiva (sdre Reiter).
    -Espondilitis anquilosante.
    -Artropatia psoriásica.
    -LES.
    -Otras conectivopatias.
    -Polimialgia reumática.
    -Artritis enteropática.
    -Artritis microcristalina.
    (Pero bueno estoy alucinada y de acuerdo con vuestro diagnóstico diferencial tambien)

    Antes de pasar a más pruebas complementarias, hay un dato CLÍNICO importante, que nos ayuda a la sospecha diagnóstica y que seguro en la consulta ya le hubierais preguntado a la paciente. ¿A alguien se le ocurre?

    Más datos: No antecedentes familiares de enfermedades reumatológicas, no relaciones sexuales de riesgo, ni clínica sugestiva. No presenta sdre Raynaud. No refiere sdre seco.

  8. Marta y MJ desde la consulta
    Bueno, bueno, nosotras nos habíamos centrado en mujer de 27 años con analítica normal ( incluida serología) para aventurar nuestros diagnósticos diferenciales.
    En cuanto al dato clínico importante, lo único que falta por preguntar son los síntomas acompañantes al dolor articular, o sea si tiene rigidez articular, sobre todo matutina y su duración ( mayor de una hora…)

  9. Madre mía….no paro de darle vueltas pero estoy muy mareada!!!
    Me uno a la opinión de que el dato Clinico que faltaría es conocer si existe rigidez matutina….
    En fin estoy un poco mareada , pero sigo pensando que podría ser una AR…ya que tal vez no es simetrica en el momento de la exploración actual ….pero la paciente si que afirma que ha tenido otras articulacióes afectas no? Además el Factor Reumatoide , en pacientes con AR pueden presentar en torno a un 25 % FR -….Si además presentara rigidez matutina…(jijij), todo ello junto a artritis de mano, y 3 o más areas..ñpues ya cumpliria criterios no¿?

    En fin dentro de las artritis Cónica juvenil , también he visto que existen casos de poliartritis que pueden ser asimétricas , más frecuentes en mujeres (aunque se supone que más jóvenes que en este caso…) asociado a anemia…..

    • Estupendo razonamiento Elena!!!
      A la espera que Belen nos resuelva esta caso tan interesante… pero mientras tanto decir que me siento muy orgullosa de mis resis

  10. Genial, la pregunta sobre la rigidez matutina!!
    Efectivamente la paciente referia rigidez matutina de 60-120 minutos de evolución aproximadamente.

    Dada la clínica, el diagnóstico de sospecha principal era AR, ya que cumplía 3 de los 7 criterios diagnósticos: (son diagnósticos 4 o más criterios, pero pacientes con 2 o más criterios no quedan excluidos):
    1-Rigidez matutina de >1h de duración.
    2.- Artritis de 3 áreas articulares o más.
    3.- Artritis de las articulaciones de las manos.
    Los otros criterios son:
    4.- Afectación articular simétrica.
    5.- Nódulos reumatoideos.
    6.- FR positivo en suero.
    7.- Alteraciones radiológicas características.

    Por lo que la paciente fue remitida a CCEE Reumatología para valoración.
    Como curiosidad comentar que en este servicio refirieron que en el momento actual ni por pruebas complementarias ni por exploración física (a pesar de lo que veis en la foto), se evidenciaba sospecha de enfermedad autoinmune del aparato locomotor.
    La paciente siguió con clínica de flogosis constatada de forma objetiva en artc MCF ambas manos y tobillo derecho. Por lo que tras nueva analítica de control similar a previa, a los 3 meses volvió a ser remitida a CCEE Reumatologia, donde entonces realizaron RMN manos objetivando signos de artropatía inflamatoria aguda severa a nivel de 2 articulaciones metacarpofalángicas de ambas manos respectivamente. Diagnosticandola finalmente de Artritis reumatoide y pautando metrotrexato y prednisona, con mejoría clínica de la paciente actualmente.

    Me gustaría destacar en este caso clínico en primer lugar, que no todas las AR tienen FR +, y sobre todo la importancia del seguimiento clínico de nuestros pacientes en AP, que en ocasiones no se puede apreciar en visitas puntuales a CCEE de otros especialistas.

    Gracias a todos por vuestro seguimiento y comentarios!

    PD: Si existe alguna novedad o cambio de dco en la paciente, prometo manteneros informados.

  11. Me ha encantado el caso Belén!!!!Gracias!!! 😉

  12. Un caso precioso, ¡lástima que llego tarde!

    En cuanto al Factor Reumatoide, recordad que tiene una S del 52% y una E del 85%. El hecho que la paciente tenga un anti-CCP negativo disminuye más la posibilidad de que sea una AR, pero aun así, el valor predictivo negativo de FR SUMADO a anti-CCP es tan sólo del 80%. Así que no es tan raro ver AR con serologías negativas. El diagnóstico es clínico, así que si cumple criterios, es una AR.

    Y recordad… que hay una NICE sobre el tema: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12131/43329/43329.pdf

  13. Al margen de comentar que el caso es excelente y como dice Mª.José en FB “todo puede verse en la consulta del MF” (es decir que no sólo hacemos recetas, partes, mocos y diarreas), quiero resaltar de nuevo (sabéis que es uno de “mis temas”) la envidia sana que me da, ver cómo pedís pruebas de laboratorio sin restricción.
    Yo en mi caso hubiera derivado a reumatología sospechando un diagnóstico, pero sin la certeza de unos análisis que vosotros sí habéis podido solicitar.
    Nos siguen escamoteando pruebas, lo último: No puedo solicitar B12 y fólico si el paciente no tiene anemia… ¿Y si el déficit no provoca anemia y sí otras sospechas diagnósticas…? Ante un síndrome constitucional, con la sospecha, por ejemplo de un ca. de colon, YA no puedo pedir marcadores tumorales… pues sólo se solicitan en el paciente oncológico… ¿Y cómo puedo saber si es oncológico sin un CEA, un AFP… al margen de que tampoco puedo pedir más prueba de imagen que una ECO?
    (…)
    Perdonad el desahogo.
    Reitero mi enhorabuena y mi saludo a la familia Rafalafena.

  14. Encantados de leerte Antonio. Se te he echa de menos en la web
    Pues tienes toda la razón del mundo. Actualmente no es de recibo que cualquier médico no tenga a su disposición el mismo católogo de pruebas complementarias ( de laboratorio y de imágen).
    Todo proceso que pueda ser resuelto en el primer nivel de atención no tiene que derivarse, esto es eficiencia y esto no se consigue si el MF no tiene a su alcance las mismas pruebas que el resto de sus compañeros. El algo tan lógico que no entiendo como no se hace.
    Tal vez sería interesante un gran pacto de todos los MF del estado español para conseguir algo tan básico y esencial
    Un abrazo y como siempre gracias por tu comentario

  15. Como dice Antonio, todo puede verse en la consulta del médico de familia! Asi que sobretodo en pacientes jóvenes si sospechamos una AR y tanto FR como citrulinados son negativos, pues manda la clinica como siempre, relamente las pruebas son un complemento importante que confirman el diagnóstico pero no nos tienen que liar si salen negativos (a mi me han liado!) y además sabiendo que cuanto más jovenes son más probabilidad hay de que salgan negativos los marcadores o que los niveles sean bajitos.
    De todas maneras, esta Artritis está cogida con pinzas, cumple 3 criterios de 7 pero evidentemente se diagnosticó como tocaba desde primaria de AR!
    (Me parece una vergüenza que en determinadas zonas de España el médico de familia no pueda pedir las mismas pruebas que cuaquier otro médico!, esto es indignante y alucinante!)…
    Me ha gustado mucho el caso!

  16. Muy chulo el caso Belén, sobretodo por lo que nos has hecho pensar!!! Muchas gracias!!

  17. Gracias a vosotros por el seguimiento, y hacer que los casos de la consulta se hagan más divertidos! De cada comentario aprendemos todos.
    Me sumo a la indignación de que a un médico de Atención Primaria, no se le permita solicitar determinadas pruebas complementarias. Si aquí nos han permitido solicitarlas, seguró que otras comunidades tambien lo conseguireis. Ánimo!!

  18. Gracias Marta y Belén por vuestro apoyo, que hago extensible a mis compañeros. Como tutor, me pregunto ¿estoy enseñando, usando vuestro caso clínico, a diagnosticar una artritis o a derivarla a un compañero, que en vez de MF es reumatólogo?
    No vienen buenos tiempos…!

  19. Hola soy una médico andaluza me ha gustado mucho vuestro caso clínico, me ha hecho pensar, la pena es como dice el compañero cada vez nos achuchan más para pedir menos pruebas complementarias y se une el ver pacientes cada 4 minutos ELVIRA

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