Estatinas y miopatías

Coincidiendo con las charlas que hemos estado teniendo con nuestros compañeros cardiólogos sobre estatinas, me gustaría aportaros un artículo publicado en el New England Journal of Medicine en el que se sospesan los beneficios de altas dosis de simvastatina y el risgo de miopatia.

Los autores revisan el gran problema de la aparición de miopatía y aconsejan ser cautos a la hora de recear dosis de 80 mg de simvastatina. Se remiten al estudio SEARCH en el que se encontraron 53 casos de miopatía (0.9%) en pacientes con 80 mg, por 1 paciente en el grupo de 20 mg (0.02%).

Asimismo, adjuntan una tabla de los medicamentos que no deben coadministrase con simvastatina y los que pueden hacerlo para dosis más bajas de la misma (adjunto cuadro).

Hoy ya es una evidencia que las estatinas tiene un riesgo elevado de desencadenar miopatía, pero que este riesgo está ligado al genotipo del paciente y sus comedicaciones, que producen diferente efecto según el tipo de estatina. No se puede generalizar, hay que tener en cuenta cada estatina.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1106689

Como sabemos, también está a la orden del dia, el precio de los distintos fármacos, por lo que también os adjunto un cuadro con las dosis bioquivalentes de las estatinas y precios de algunas de ellas para que valoreis vosotros mismos.

También adjunto un cuadro con unas cuantas recomendaciones respecto a este tema, a ver que os parecen.

estatinas

Previous simvastatin label

8 comentarios

  1. Muy buena entrada Raquel!!
    Me han gustado mucho las tablitas que has puesto. Nos viene muy bien esta entrada para, como tú dices, completar el tema/revisión sobre estatinas: sesión, jueves cardiológico y entrada web. Realmente genial!!
    Si nos fijamos en la tablita de precios, en estos momentos a tener muy cuenta, entre la opción más barata ( simvas 40) y la más cara ( pitavast) hay casi 40 euros!!! que multiplicado por todos los meses y todos los pacientes que la toman… pues fijaros el ahorro.
    Dejando aparte los pacientes con RCV alto, prevención secundaria y anticoagulados ( no son muchos), imaginaros el ahorro que representa …
    Es una lástima la oportunidad que estamos perdiendo de hacer bien las cosas y fomentar el uso racional de medicamentos, esto significaría un ahorro a corto y largo plazo impresionante y sin embargo…. ¿ qué se ha hecho para “salvar la sostenibilidad del sistema sanitario”? bajar el sueldo ( ya de por si humilde) de los médicos, empeorar sus condiciones de trabajo, a ver si podemos cargarnos un poquito más la Atención Primaria y a los Médicos de Familia, forzar a los Médicos especialistas que estamos formando a emigrar… Pais, pais !!! ( como diría Forges)

  2. Por repasar entre vuestros pacientes cuantos tenemos con simva y amiodarona, y con amlodipino….
    Contraindicated with simvastatin:
    • Itraconazole
    • Ketoconazole
    • Posaconazole (New)
    • Erythromycin
    • Clarithromycin
    • Telithromycin
    • HIV protease inhibitors
    • Nefazodone
    • Gemfibrozil
    • Cyclosporine
    • Danazol
    Do not exceed 10 mg simvastatin daily with:
    • Amiodarone
    • Verapamil
    • Diltiazem
    (Note: These drugs are contraindicated with Simcor as Simcor is only available with 20 mg or 40 mg of simvastatin.)
    Do not exceed 20 mg simvastatin daily with:
    • Amlodipine (New)
    • Ranolazine (New)

  3. Gracias por la entrada, Raquel!!
    A mi tambien me ha llamado mucho la atención la tabla que comenta Txus!
    Habrá que revisarlo, pero no seran pocos los pacientes que llevan > 20mg de simvastatina + amlodipino… Pero ¿dar otras estatinas, será más seguro?

  4. Gracias y enhorabuena por la sesión. En principio deduzco que sólo se afectan las estatinas que utilizan el citocromo P450, dado que el artículo dice:

    Of the statins on the market, simvastatin is particularly prone to drug–drug interactions, in part because it is extensively metabolized by the CYP3A4 enzyme system.

    De hecho, si revisamos otras estatinas, se supone que se metabolizan menos por el Citocromo P450: Pitavastatina: Se metaboliza mínimamente vía citocromo P450, al igual que fluvastatina y pravastatina. (http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicaciones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/FET/2012/FET+N+1+2012.htm). Rosuvastatina: no es un inhibidor o inductor del citocromo P450 (http://www.navarra.es/appsext/DescargarFichero/default.aspx?codigoAcceso=PortalDeSalud&fichero=fet/FET_2011_4_I.pdf).
    En cuanto a la atorvastatina, sí estaría afectada: “Atorvastatina se metaboliza por el citocromo P450 3A4. Pueden producirse interacciones cuando se administran concomitantemente atorvastatina y un inhibidor del citocromo P450 3A4” (http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=71265&formato=pdf&formulario=FICHAS&file=ficha.pdf).

    Así que en principio: Pita, Fluva, Prava y Rosu no interaccionarían, Atorva sí.

  5. Gracias por la entrada Raquel, el tema vale la pena, puesto que hemos hablado mucho y supongo que seguiremos hablado de riesgo cardio-vascular, estatinas, prevención primaria, secundaria etc. etc.
    Me llama la atención dos cosas, una como a Txus, las recomendaciones sobre precauciones de uso y efectos secundarios, con la famosa tabla de interacciones, (por cierto ¿habrá alguien que se beba 1,3 litros de zumo de pomelo? Y como comenta Belén, vale… la Simva tiene estos efectos ¿pero serán seguras las otras estatinas? De momento vale la pena leer la Guía de Prescripción Terapéutica, que como sabéis es la adaptación española de la prestigiosa “British National Formulary (BNF)” os dejo el capitulo de estatinas: http://www.imedicinas.com/GPTage/Obrir.php?ident=ca02se12gm04 especial interés al apartado “precauciones”
    Y por otra parte, como ya bien dice Mª José, el cuadro de precios de las estatinas, tengamos siempre presente el cuadro de equipotencia de estatinas, y decidamos de forma eficiente. En estos tiempos de crisis, como me comentaba un estimado colaborador de nuestra web, deberíamos aprender y convertir el sacrificio en una “oportunidad de mejora” pero lamentablemente casi nadie esta dispuesto a verlo así… ¿otra vez los intereses varios?

  6. De todas formas, aunque el tema de las interacciones es lo más polémico, hay una afirmación del estudio SEARCH que me llama la atención, quizás más que la miopatía: No se encontraron diferencias significativas entre la disminución de eventos cardiovasculares con 20mg de Simvastatina que con 80mg. De hecho, este era el objetivo original del SEARCH, dado que las miopatías sólo fueron un objetivo secundario.

    Repasando el abstract del SEARCH original (lo podéis leer aquí: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)60310-8/abstract), lo que se dice es que en prevención secundaria (pacientes con IMA previo), reducir 13mg/dl el LDL redujo el riesgo en un 6%, con un RR 0’94 (IC 0.88-1.01), lo que queda al borde de la significación pero no significativo al fin y al cabo.
    Eso sí: a la hora de elegir pacientes, se especifica que “Participants were either currently on or had clear indication for statin therapy”, lo que quiere decir que no todos los pacientes a los que se trató tenían indicación de tratar. Esto podría explicar la escasa reducción de eventos cardiovasculares.

  7. Raquel, muy interesante la entrada! lo más alucinante, (que ya hemos comentado en otras ocasiones) para mi sigue siendo la disparidad de precio, de 3E a 42E ante una dosis bioequivalente!! sí señor, una gran medida anticrisis!

  8. Seguimos actualizando y a propósito de este tema os recomiendo leer el último bolletín MeRec que acaba de publicarse
    http://www.npc.nhs.uk/merec/therap/other/resources/merec_%20bulletin%20_Vol22_No4.pdf ( trata los temas de antipsicópticos, estatinas y ezetimiba e hipnóticos, 10 folios sin desperdicio)
    Conclusiones del tema estatinas y ezetimiba
    1.- There is no good evidence to suggest that any one
    statin is better tolerated than another at equivalent
    lipid-lowering doses on a population level12.
    2.- Clinical trials have failed to prove any benefits for
    ezetimibe, either alone or in combination with a
    statin, in patient-oriented outcomes compared with
    active comparators12.
    3.- There is no evidence that reducing the dose of a statin
    and adding ezetimibe improves tolerability12.
    4.- PCTs with a high proportion of prescribing statins
    with a low acquisition cost are just as successful at
    meeting QOF targets as those that use more costly
    alternates13

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