Hola a todos:
Vamos a comenzar una serie de casos clínicos que se han puesto en varios examenes MIR. Nos ha parecido oportuno e interesante ya que la Medicina de Familia es la primera en valorar y poder diagnosticar la clínica presentada por los pacientes, en cada uno de los ámbitos donde puede ejercer. Pensamos que es importante conocer y repasar los conceptos fisiopatológicos.
Se presentarán mensualmente, sin embargo las respuestas no serán tipo test, sino que se solicitarán explicaciones y argumentaciones de por qué se realizan las pruebas y/o exploraciones (físicas y complementarias). Se hará una pregunta semanal en relación al caso clínico.
Agradeceriamos que no mirarais los examenes MIR con antelación para no conocer el diagnóstico de antemano. Del mismo modo, se realizarán otro tipo de preguntas relacionadas con el caso.
Saludos. Elena H.
CASO CLINICO 1: (Examen MIR 2011)
Hombre de 62 años de edad, exfumador, colecistectomizaso, sin otros antecedentes de interes. Acude a un servicio de urgencias or haber sufrido un síncope mientras caminaba: Se dirigia a su centro de trabajo cuando, sin síntomas previos, sufrió pérdida de conciencia con caida al suelo. Se recuperó de forma espontánea en 2-3 min, sin amnesia ni relajación de esfínteres, si bien desde entonces se encuentra mareado. En la Exploración física se aprecia: TA 155/85 mmHg, 50 lpm, Glucemia capilar de 135 mg/dL.
¿Cuál es el paso siguiente a seguir?
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Docencia Rafalafena 
Un síncope sin pródromos previos orienta hacia causa cardíaca o neurológica (la ausencia de pródromos descarta el vasovagal). El hecho de que recupere sin postcrisis va bastante en contra de causas neurológicas (AIT, crisis comiciales,…), así que dado que tenemos la anamnesis y la exploración fisica hecha, me decantaría porque el primer paso fuese un electrocardiograma.
Coincido plenamente con Javi. La primera exploración a solicitar un ECG.
ok!!opino del mismo modo!!Y atenemos las constantes clínicas y dado la explicación de los síntomas uqe se aportan yo tambien solicitaria un ECG!!
ECG sin duda.
ECG y constantes, coincido con vosotros.
Por supuesto un ECG, me llama la atencion su frecuencia cardiaca de 50 lpm.
Yo también me inclino por un ECG como primera prueba complementaria a solicitar.
Elena, tenemos ganas de ver el ECG!!
Pero antes a mi me gustaria saber un poco más sobre AC: tonos ritmicos, soplos?
PRIMERO QUE NADA HARIA UNA CORRECTA EXPLORACION FISICA CARDIOVASCULAR Y NEUROLOGICA Y POSTERIORMENTE SOLICITARIA COMO PRIMERA PRUEBA COMPLEMENTARIA UN ECG CON TODA PROBABILIDAD.
Hola a todos:
En primer lugar lo que hay que hacer es una exploración física en toda regla. Todo «mareo» puede venir causado por varias etiologias:
1) Cardiaca
2) Metabolica
3) Neurológica
Y como veis falta en el caso clínico.
EF:
ACP: Ritmico a 50 lpm. No soplos ni roces. Murmullo vesicular conservado. No ruidos patologicos sobreañadidos
NO soplos carotideos
NRL: No focalidad NRL. Todo dentro de la normalidad
Seria conveniente descartar un proceso vasovagal. Muchas veces el paciente no recuerda que llevara alguna cosa en el cuello o que haya tenido presiones en el mismo. De todas formas, con la anamnesis, queda bastante claro.
Glu y TA ya están recogidas
SatO2: 97%.
NOTA: Teneis que tener en cuenta que lo básico en todo caso es primero una buena anamnesis y una completa exploración física. Muchas veces no disponemos de todo en ese momento, y mas de una vez nos ha pasado que ante un síncope, sólo tenemos nuestras manos y un fonendoscopio.
¿Que harias si no dispusierais de un ECG en ese momento?
¿Esperaría? ¿Le harias un ECG de forma diferida? ¿Le administrariais algun tipo de medicacion?¿Avisarias a un SAMU?, ¿Le sacarias una analitica?¿Indagariais más en su Hª?…. Esto se nos plantea diariamente, compañeros de Atención Primaria.
Saludos
Elena H
Dada la estabilidad postsincopal del pcte solicitaria ECG diferido y también una analitica con hemograma, BQ y perfil tiroideo.
Sería interesante conocer a familiares de 1º grado en cuanto a patologias cardiacas, sícopes y existencia de muertes súbitas.
Pues sí, lo primero una buena exploración física. Me había despistado que en el caso pusiera «en la exploración física»… di el resto por sentado. Fallo!!
Lo de «no disponer de ECG en ese momento» puede ser una multitud de situaciones. En general, es raro que ningún paciente esté a más de 5-10 minutos del ECG más cercano, pero de todas formas con un síncope como este, que orienta a cardiogénico, debería hacerse un electrocardiograma urgente. Si necesitase traslado, dado que está estable, quizás podría trasladarse en transporte no medicalizado, pero sí debería llevarse a realizarle un electro.
ECG urgente después de una buena amnanesis y exploración física.
Pienso igual que mis compañeros, el paciente se ha recuperado bien pero un ECG no debería faltar. Yo me quedaría más tranquila si se lo hicieran de forma urgente antes que diferido, para descartar un bloqueo.
Siempre hemos de realizar una revisión de la medicación , y posible ingesta de tóxicos.
En primer lugar, como habéis dicho, me decantaría por hacer una historia clínica detallada de los síntomas, teniendo en cuenta las circunstancias en las que ocurrió, y recoger antecedentes personales y la medicación y posibles tóxicos, como alcohol.
Sería conveniente saber si ha presentado síntomas asociados como dolor torácico, disnea, palpitaciones, dolor abdominal, cefalea intensa…, y si ha tenido episodios previos similares. Con respecto a la medicación, deberíamos saber los fármacos que toma, teniedo en cuenta aquellos que afectan al intervalo QT, y si ha modificado la dosis de alguno de ellos recientemente.
Yo haría un ECG lo antes posible de forma urgente.
Hola a todos:
Teneis que tener en cuenta que el paciente ha sufrido un síncope, de probable origen cardiaco, pues no ha habido prodromos, y secundariamente no ha quedado perfectamente, pues sigue con mareos y a 50 lpm. Ante un cuadro sincopal, la mayoria de veces es imprescindible un ECG, sobre todo si tiene una bradicardia sintomatica.
y el ECG… (aparecerá mañana)
Buenas noches
sin dudas, lo primero es la realizacion de una buena anamnesis y por ende un buen examen fisico, todo para estableces que la causa del sincope de este paciente lo mas probable es que sea de origen cardiaco, la clinica por si sola nos aclara el diagnostico en un 80% diria yo, y me atrevo a decir que estamos frente a una bradicardia sintomatica y aunque no tengamos un EKG a la mano, tenemos que tener en cuenta que es un paciente de alto riesgo que debe ser dejado en observacion y no manejar de forma diferida. gracias. ahhh y la gran duda el EKG?