Imagen Clínica: ¿Qué le pasa en el dedo?

Paciente de 38 años, mujer, que consulto en el servicio de urgencias, por dolor en 2º dedo de la mano derecha, desde hacia unas horas. La paciente no tiene antecedentes patológicos de interés, no recuerda ningún traumatismo, y no relaciona la patología con ninguna actividad previa, no presento ni había presentado fiebre. En el transcurso de unas horas el dedo tomo el aspecto que veis en la imagen.

¿Quién describe las lesiones?

¿Qué haríais en este caso?

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19 comentarios

  1. La verdad es que lo único que puedo llegar a ver en la imagen es una zona necrótica en la cara externa del II dedo, con una zona central ennegrecida por la necrosis que, tal y como vamos progresando en la lesión hacia afuera, se va convirtiendo en blanquecina y después eritematosa. No aprecio vesículas ni nada más allá de la necrosis.

  2. Lo que se ve es una necrosis aguda del 2º dedo, en una imagen que impresiona gravedad y creo que por sí misma es motivo de ingreso, ya que el dedo tiene serios problemas de viabilidad. Preguntaría x antec de Raynaud, tabaco, HTA, abortos… analítica con factores de coagulación, descartar déficit prot S, prot C… orientaría el caso hacia una causa vasculítica (pedir crioglobulinas, ANA, antiDNA, antiRo, antiLa, antifosfolípido…), eco doppler de extr superiores, medir TA en ambos brazos y biopsia para ver tipo de afect vascular (vasculitis tipo PAN…). No olvidarnos de tratar el dolor con la analgesia que precise y cruzar los dedos para que no termine en amputación. Si no tiene fiebre, la vasculitis séptica (endocarditis…) es menos probable.
    Esperando desenlace…
    Saludos
    Rosa Taberner
    http://www.dermapixel.com

  3. Bueno, en vistas de que Rosa ya va a por el diagnóstico… pongo mi segunda parte del comentario!

    En cuanto al diagnóstico etiológico, lo primero que me plantearía en una lesión como esta, de instauración brusca, es una patología vascular aguda, concretamente una isquemia arterial. Si repasamos la anatomía vascular de la mano ( http://www.jaaos.org/content/10/6/401/F1/graphic-2.large.jpg ), vemos que la lesión es coherente con ésta (sobre todo el hecho de que no llegue a afectar la zona más distal, dado que allí hay circulación colateral de la arteria que llega por el otro lado del dedo).

    Yo derivaría a Urgencias Hospitalarias, para valoración por Cirugía Vascular. En el protocolo de nuestro hospital, esto entra dentro de la categoría “Viabilidad amenazada con riesgo inmediato”, y tiene criterios para valoración urgente por el especialista de guardia.

  4. Al igual que mis compañeros tambien observo una imagen necrótica en segundo dedo cara externa que abarca falange medial y distal. añadiria la pregunta por una posible picadura de algún insecto?

  5. Hola:
    La verdad es que me gustaria conocer antedentes clinicos de la paciente y de sus familiares. Al igual que tratamiento actual que lleve. Hacer una anamnesis adecuada: “ese dedo no lo tiene así desde ayer”, desde cuándo, si lo ha tenido anteriormente o algun familiar o alguna ulcera en otra parte del cuerpo, si le duelen articulaciones, si ha habido un traumatismo-golpe en el mismo, de qué trabaja, diabetes, preguntar por clínica neurologica y reumatologica, si es fumadora, si ha tomado algun tipo de droga (ADVP)…
    Posteriormente realizar una exploracion fisica: TA de ambos brazos, pulsos perifericos, ACP y alteracion de sensibilidad- motora…
    A la espera de respuestas….

  6. Vemos al igual que todos, una necrosis importante del dedo que no sabemos si se salva de la amputación!
    Un dato que nos daría mucha información es si fuma nuestra paciente ya que si es que si, pensamos en una enfermedad vasculitica ligada al consumo de tabaco como sería la tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger.
    Esperando la solución!
    Marta y Totonn

  7. la lesión ya está correctamente descrita.Creo,como Nati que podría ser debido a una picadura de insecto.El verano pasado tuve en consulta a un paciente con el 2º dedo pie dcho con lesión similar,de instauración brusca.Varón de 67 años,obeso,fumador,hipertenso..lo envié a urgencias a cirugía vascular y el estudio fué normal.Al volver,me comentó que había estado en el río bañándose hacía 2 días.No refirió picadura,pero pensamos que era fácil que hubiera ocurrido sin darse cuenta,sobre todo picadura araña.Lo traté con corticoides y la mejoría diaría fué espectacular.He pensado en eso por la similitud imagen y la historia “tan normal” que refieres.Un saludo

  8. Bueno, en primer lugar muchas gracias a tod@s por vuestros comentarios, veo que el dedo ha despertado interés…
    Voy a dar mas información como me pedís y mañana por la tarde resuelvo el misterioso caso del dedo necrótico. Contesto a Elena y pongo la cronología del proceso:
    En primer lugar no existen antecedentes familiares ni personales de interés, por lo tanto no había consultado nunca por ulceras, ni hay enfermedades familiares, no recuerda ningún traumatismo, trabaja de peluquera, no fuma y no ha tomado nunca drogas.
    Pensad que la paciente estaba asintomática y en el transcurso de como mucho unas horas inicia los síntomas.
    A la exploración se encontró inicialmente una reacción inflamatoria y edema, no se observo cuerpo extraño ni alteraciones vasculo-nerviosas, tenia limitada la flexo-extensión ligeramente por el edema. Se realizo exploración radiológica que resulto sin hallazgos significativos. Se dio de alta con el diagnostico de: Edema en segundo dedo de la mano, y se pauto: Amoxicilina+ac clavulánico 875 mg cada 8 horas e Ibuprofeno 600 mg cada 8/horas. (No tengo imágenes de este momento)
    En el transcurso de las horas siguientes el dolor, fue en aumento, volviendo a consultar en un segundo centro hospitalario, la zona presentaba edema con cambios de coloración, rojo violáceo y pequeñas zonas necróticas.
    Ya os cuento el resto con todo lo demás mañana.

  9. ¿Puede que esté relacionado con algun producto de peluquería que haya tocado y le haya producido esa reacción cutánea?

    • Viendo el aspecto del dedo, me inclino como Javi a pensar que es una isquemia arterial. Pero ¿por qué si no tiene antecedentes que nos hagan pensar en ello?

  10. Opino al igual que mis compañeros , pero estoy intrigada por lo mismo que ha dicho Raquel, no tiene antecedentes que nos hagan pensar que pueda tener una isquemia aguda!!pero tenia un edema en el dedo? trabaja como peluquera y es la mano derecha (supongo que será diestra no? tal vez este devariando pero por su trabajo supongo que hara movimientos muy repetitivos con esa mano … hará muchos movimientos repetitivos y tal vez rápido ….¿puede ser caudsa de los movimientos repetitivos? ¿puede ser que haya tenido un traumatismo que no recuerde?
    Qué intriga!!!!!

  11. Hola a todos, está interesante el caso. Mi duda es, si fuese una isquemia arterial, ¿es sólo en ese dedo? ¿No tiene problemas vasculares en ningún otro sitio? Me resulta raro que de la cara así. Por el poco tiempo de evolución y la clínica asociada, no parece nada infeccioso… Espero vuestra respuesta!

  12. De ser un agente infeccioso, ¿podría ser S. pyogenes? Esperamos respuestas.

  13. En mi humilde opinión, yo sólo encuentro dos posibles causas:

    1ª) Posible picadura de origen desconocido por el edema inicial que comenta Manolo y posterior evolución a la necrosis de reacción por la sustancia extraña (veneno) que poseen varios animales. Comento este tema por la limitación a la flexoextensión, algunos venenos provocan necrosis y alteraciones nerviosas.

    2ª) La segunda causa y creo que la mas probable, es una reacción por contacto de algún producto que contenga algún tipo de ácido que provocase un edema inical o quemadura al contacto y que evolucionase a la necrosis por la reacción posterior de la paciente a esta sustancia.

    Aprovecho para saludar a todos los que no os veo desde hace tiempo (la empresa manda). Espero que os vaya todo bien.

  14. Ingreso para tratamiento con el diagnostico de Fascitis necrosante. Cultivos posteriores identificaron como posible agente causal Streptococcus Pyogenes.
    El termino Fascitis necrosante agrupa a todos los procesos difusos de los tejidos blandos asociados a necrosis. Inicialmente es una infección localizada en la fascia superficial o el tejido celular subcutáneo, que se extiende ampliamente entre este plano y el músculo, llegando posteriormente al exterior. Por ello, inicialmente, las manifestaciones cutáneas pueden faltar o ser tan poco intensas que pasen desapercibidas, siendo muy importante la sospecha para su diagnostico. La extensión del edema más allá de la zona del eritema, la presencia de vesículas cutáneas y de crepitación, nos hará pensar en una fascitis necrosante. Posteriormente, la zona lesionada, se volverá, eritematosa, brillante, tumefacta, de consistencia leñosa, caliente y dolorosa. Más adelante la piel toma un color oscuro y surgen ampollas. La investigación microbiológica es particularmente importante en casos graves:
    • Punción subcutánea y aspiración con aguja o biopsia de tejidos
    • Toma microbiológica de la puerta de entrada
    • Hemocultivos.
    En cuanto a los agentes causales:
    Celulitis necrosante (fascitis necrosante) estreptocócica (primitiva): Streptococcus pyogenes
    Fascitis necrosante sinergística (post-quirúrgica, post-traumática, diabético): flora mixta con participación de: anaerobios, Streptococcus pyogenes, enterobacterias, Staphylococcus aureus. En pacientes en contacto con agua salada, considerar: Aeromona spp, Vibrio spp.
    Actualmente y tras varias intervenciones por cirugía Plástica, la paciente se ha reincorporado a su trabajo, el dedo funcionalmente ha quedado aceptabe y estéticamente también
    Muchas gracias a tod@s por vuestro interés
    Bibliografia:
    1-Barberan J, Tratamiento oral hospitalario de las infecciones de la piel y los tejidos blandos. Revista Española de Quimioterapia. Junio 2002; Vol. 15, No.2
    2-Lewis, R.T. Necrotizing soft-tissue infections. Infect Dis Clin North Am 1992; 6: 693-703.
    3- Swartz MN. Enfermedades Infecciosas. Mandell GL, Bennett JE y Dolin R. 4ta Edición. T 1Cap 72:1010-1032.
    4-Headley AJ. Necrotizing soft tissue infections: a primary care review. Am Fam Physician. 2003 Jul 15;68(2):323-8.
    5-Sarkar B, Napolitano LM. Necrotizing soft tissue infections. Minerva Chir. 2010 Jun;65(3):347-62.

  15. Gracia a tí Manolo!!ha sido un caso muy interesante!!!!!

    • Por diversas cuestiones, he llegado tarde!!! Pero tengo que decir que me ha parecido una imagen muy impactante, sobretodo por la rapidísima evolución desde el inicio de los síntomas!!

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