Nuevo consenso de tratamiento de la hiperglucemia ADA-EASD 2012

La ADA-EASD acaba de publicar en nuevo consenso de hiperglucemia, con importantes novedades en el algoritmo de tratamiento, por monoterapia, doble terapia , triple terapia, o tratamiento con empleo de insulina a la vez que se estratificado por la eficacia  (descenso HbA1c), peso, efectos secundarios y coste.SE puede consultar el documento en: DIABETES CARE

http://care.diabetesjournals.org/content/early/2012/04/19/dc12-0413.full.pdf?sid=ded017ee-5fe2-4410-8d0c-f81f54719f87

2012

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11 comentarios

  1. Parece que la ADA ha optado por una estrategia más “abierta”, más similar a la AACE, reconociendo la misma eficacia a todos los fármacos, o al menos el mismo nivel de indicación. Evidentemente, esto hace que, a mismo nivel de recomendación y mayor coste debamos pensar que, tras la metformina, las sulfonilureas deben seguir siendo de elección, sobre todo teniendo en cuenta que, como dice la ADA: “For resource-limited settings, less expensive agents should be chosen.” Hay que tener en cuenta que en EEUU, donde el coste de los fármacos no es habitualmente un factor a tener en cuenta (sanidad completamente privada), que un fármaco sea o no coste-efectivo queda en un segundo, tercer o cuarto plano en función de su efectividad.

    De hecho, la última guía NICE (2009), que suele tener más en cuenta la coste-efectividad de los fármacos, recomienda también como segundo escalón el uso de sulfonilureas de elección, reservando el resto de antidiabéticos (con menos experiencia a largo plazo) para terceros escalones o como reserva en el caso de no poder utilizarse sulfonilureas. Puede encontrarse en http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12165/44322/44322.pdf

  2. Gracias Txus por la información. Un cuadrito muy ilustrativo que sirve de guía. Estoy de acuerdo con el comentario de Javi. En la época actual hay que tener en cuenta el precio de los fármacos ( a igual eficacia, claro está) Y otra cosa que recoge el artículo en sus parrafos finales es el problema de la seguridad a largo plazo de los medicamentos que utilizamos
    Y como anécdota y dado que esta semana hemos dado una sesión sobre ello, fijaros con que transparencia exponen sus autores el conflicto de intereses

  3. Debido a la crisis económica el tema del gasto farmacéutico está más de actualidad que nunca. Pero en definitiva, se trata de una cuestión de adecuación y de eficiencia.
    El medicamento, como cualquier otra intervención sanitaria o clínica, puede aportar beneficios considerables a los pacientes, pero también conlleva riesgos, inconvenientes y costes. Esos costes los puede asumir el paciente o el estado. . Podemos llegar a decir que una intervención es adecuada cuando existe un grado razonable de certeza de que el balance entre beneficios, riesgos, inconvenientes y costes es favorable, pero no sólo de COSTES. Si sólo fuera por los costes, quizás el ciudadano debería de poder elegir que fármaco le puede interesar a él, en función de sus intereses clínicos y asumir su coste. Esto supondría hacer una nueva valoración de los fármacos con punto negro. El paciente se pregunta .¿“ Es decir aunque es más barato va a ser peor para mi “?
    La utilización inadecuada deriva en distintos tipos de problemas que tienen su impacto sanitario y económico.
    La utilización de medicamentos se centra en ESPAÑA , por tanto, en su impacto en la sostenibilidad del sistema en su conjunto y en su coste. El buen uso de los medicamentos comienza por su correcta indicación. Los fármacos utilizados en situaciones en las que no están indicados suponen un gasto innecesario
    La elección de medicamentos con mejor perfil beneficio-riesgo-coste resulta imprescindible para maximizar eficacia, pero como he dicho no sólo de COSTE. Un paciente diabético de 45 años que no controlo con metformina pero que también cotiza y paga sus impuestos, porque a él le tengo que dar una sulfonilurea si para él hay otras posibilidades sin que tenga que llegar a agotarle el páncreas en 10 años. Cuando tenga 55 que pasará…Bueno el ha sido solidario y con lo que no se ha gastado con él, se ha podido financiar los EPOC que siguen fumando por poner un ejemplo ,etc,etc.
    Y estoy en desacuerdo con Javi. En Estados unidos se lo pagan, pero un metfomina les cuesta 45 dólares y se la tienen que pagar. Al estado le es igual, pero al paciente no.
    En el tratamiento de la diabetes hay que individualizar y habría que hacer una declaración de intereses delante de cada paciente que nos entra en la consulta.

    • Puntualizo porque repasando mi comentario pienso que no me he explicado bien. No quiero decir que en EEUU el coste de los fármacos no importe, sino que dado que se trata de un sistema sanitario privado las agencias evaluadoras como la ADA están menos interesadas en el coste de los fármacos como en países donde el sistema sanitario es público, como los casos de NICE o SIGN.

      Sin embargo, estoy de acuerdo con Txus en lo que comenta: lo importante de un fármaco no es el coste, sino el coste-efectividad. Como dices, un paciente puede preguntarse si un fármaco más barato es peor para él, pero nuestro trabajo es conseguir los mejores resultados con el mínimo coste posible.

      También estoy de acuerdo con Txus en lo del conflicto de intereses, espero que iniciativas como el Sunshine Act progresen aquí.

  4. El artículo considero que es excelente, y supone una ruptura completa del anterior consenso de la ADA/EASD, que había quedado totalmente obsoleto.
    Por fin da la recomendación de INDIVIDUALIZAR el tratamiento, y sitúa a todos los fármacos al mismo nivel, señalando los CONDICIONANTES para la elección de un fármaco u otro: Eficacia, Riesgo de hipoglucemia, efecto sobre el peso, efectos adversos, y coste.
    Además de estos condicionantes generales, señala otros particulares como la edad, el peso, el sexo, la raza, la presencia de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o insuficiencia hepática, volviendo a incluir como factor muy a considerar el riesgo de hipoglucemia. Yo únicamente echo en falta que incluya la SOSTENIBILIDAD del efecto hipoglucemiante, ya que en una enfermedad crónica es un dato fundamental en la evolución de los paciente.
    Revisando todas las características de los fármacos, y los perfiles de los pacientes, sinceramente, la única justificación para la utilización de una sulfonilurea es el bajo coste.
    Por tanto si como comenta Javier Sorribes, os parece que este debe ser el factor principal a la hora de tratar a un paciente diabético, pues no hay nada más que discutir.
    Ahora si como dice este consenso, tenemos en cuenta el efecto de los fármacos sobre los pacientes, como sobre las hipoglucemias, sobre el aumento de peso o los riesgos que conlleva el empleo de sulfonilureas en pacientes de edad avanzada, con insuficiencia renal, con enfermedad vascular cerebral o cardiopatía isquémica, mi opinión es que las sulfonilureas deben ser consideradas como última o penúltima opción, al menos nunca como segundo escalón (como ya decía en su recomendación la la asociación americana de endocrinólogos clínicos, AACE/ACE, hace dos años)

    • Muchas gracias por tu comentario Angel
      Discrepo completamente de tu opinión. El artículo consenso de la ADA me parece un buen documento, como me han parecido todo los anteriores y no me parece bueno únicamente porque haya puesto a todos los fármacos en el mismo nivel.
      También confio en el resto de GPC de reconocido prestigio e independencia a nivel mundial: NICE, SIGN, etc
      Me parece completamente inaceptable e intolerante la afirmación que ” la única justificación de uitlizar SU es un bajo coste”. Crees sinceramente que los que, como yo, prescribimos SU cuando lo consideramos necesario es porque son baratas? Crees que cualquier MF bien formado e informado ( con fuentes de información independientes) sabiendo que hay un fármaco mejor prescribe otro únicamente por el precio??
      NO entiendo por qué de ese ataque a un grupo de fármacos que figura en absolutamente toda la bibliografia de calidad en cuanto al manejo del diabético tipo II ( con las contraindicaciones que todos conocemos)
      Por favor, un poco de seriedad
      Maria José Monedero ( Médico de Familia, declara no recibir ni haber recibido ningún tipo de financiación de empresas relacionadas con el tratamiento de la DM ni tener vínculos con empresa o entidad relacionada con este tema). Al igual que los autores de este consenso cuando se hacen afirmaciones de tanto calado como la que tu expones creo que debería ser obligado poner el conflicto de intereses.

  5. Gracias Maria Jose, por tu comentario, pero creo que no has leído con detalle mi opinión, o no me he expresado correctamente.
    Comentarte en primer lugar que si de algo me puedo sentir orgulloso es de mi SERIEDAD a la hora de tratar a mis numerosos pacientes diabéticos, y de emitir mis juicios y opiniones, como endocrinólogo del Hospital General Universitario de Valencia
    Si has leido las Guías NICE, en ellas con claridad meridiana afirma que uno de los principales motivos para recomendar las sulfonilureas, es su bajo coste (entendiendo que el resto de las moléculas, combinadas con metformina, tienen una potencia similar).
    De verdad no se por qué te parece INACEPTABLE e INTOLERANTE, mi afirmación del coste de las sulfonilureas, cuando en todas las guías se reconoce abiertamente esto.
    Yo en ningún momento he realizado un ataque a este grupo de fármacos, me limito a reseñar lo que dicen todas las guías, y en concreto ésta que estamos analizando: que aumentan el peso, que provocan hipoglucemias, y que no son recomendables en pacientes de edad avanzada, con insuficiencia renal, cardiopatía isquémica o enfermedad cerebral vascular. ESTO NO LO DIGO YO, lo dice la Guía de la ADA/EASD. Yo simplemente digo mi opinión, y ni me parece inaceptable ni intolerable que tú sigas utilizando como primera elección, para combinar con metformina, faltaría más, estás en tu libertad como profesional..
    Lo que expreso es mi opinión, con mi experiencia de tratar todos los días a múltiples pacientes diabéticos que han fracasado a numerosos tratamientos, y basándome en Guías como ésta y como la de la AACE/ACE que hacen afirmaciones muy parecidas. Insisto en que yo, salvo el precio no encuentro otro motivo a la hora de elegir entre una SU o un IDPP4 o un AGLP1, por ejemplo. Si tú eres capaz de darme otros motivos, que seguro los tienes, te agradecería que me los comentaras.
    Como te decía al principio, lamento que te hayas sentido ofendida, no entiendo los motivos, y desde luego no era mi intención.
    Por último como Endocrinólogo he colaborado en sesiones de formación para Atención Primaria, tanto financiadas como no por la Industria Farmacéutica, he participado como ponente en numerosos congresos y reuniones tanto de Atención Primaria y como de Endocrinología, y he publicado numeros abstracts y artículos científicos, tanto originales como de revisión relacionados con la Diabetes.

  6. Gracias por el comentario, la verdad es que te hace pensar…y sobre todo, dejando a parte, las valoraciones económicas, he querido saber si lo estaba haciendo “ tan mal”, al tratar a mis pacientes con Sulfonilureas, asi que me he ido a ver que opina una agencia independiente de valoración de fármacos, y mira tu lo… que me he encontrado…pues no esta tan claro. Despues de esto ¿sigue pensando que “el único motivo para utilizar sulfonilureas es el criterio económico”? .A mi no me queda tan claro.

    Liraglutida: “Existen incertidumbres sobre su seguridad cardiovascular, acción en tiroides, pancreatitis e inmunogenicidad. No hay información de su seguridad a largo plazo”.
    http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicaciones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/FET/2011/FET+N+11+2011.htm
    Exenatida: “Existen preocupantes alarmas sobre casos de pancreatitis. Demasiado riesgo por perder algo de peso”
    http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicaciones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/FET/2009/FET+2009+3.htm
    Sitagliptina: “No se conocen sus efectos sobre la morbilidad y la mortalidad. Existe un estudio, en pacientes en tratamiento con metformina, en el que la sitagliptina se mostró no inferior a la glipizida en la reducción de niveles de HbA1c, aunque el porcentaje de pérdidas por falta de eficacia fue considerable”
    http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicaciones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/FET/2008/FET+2008+2.htm
    Saxagliptina: “No se ha evaluado su efecto sobre la morbi-mortalidad. Su perfil de seguridad no está suficientemente establecido. Se recomienda una monitorización de las posibles alteraciones cutáneas.”
    http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicaciones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/FET/2011/FET+2011+N+8.htm
    Vildagliptina: “No hay datos sobre la seguridad a largo plazo y requiere monitorización de las enzimashepáticas por su posible hepatotoxicidad”.
    http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicaciones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/FET/2008/FET+2008+6.htm
    Rosiglitazona: “Retirada del mercado en 2010 por aumento de riesgo cardiovascular”
    http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/ciudadanos/2010/NIP_2010-05_rosiglitazona.htm
    Pioglitazona: “Retirada del mercado en Francia por aumento del riesgo de cáncer de vejiga”
    http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Suspension-de-l-utilisation-des-medicaments-contenant-de-la-pioglitazone-Actos-R-Competact-R-Communique

  7. Gracias Manuel por toda la información y los enlaces. ¡Quizás la deberías haber enviado a los expertos de la ADA/EASD a ver si cambiaban su recomendación!
    Hasta el momento creo que en los comentarios nadie ha dicho que alguien lo pueda hacer mal al utilizar las sulfonilureas. Yo por ejemplo utilizo gliclazida como tercer escalón con frecuencia, y repaglinida en combinación con metformina e insulina basal. En cuanto a todos los enlaces que das, muy bien, pero los AGLP1 son los únicos que han demostrado cara a cara ser más potentes que las sulfonilurreas, por eso se recomienda su uso, con la ventaja de que hacen perder peso y no provocan hipoglucemias. Recuerdo que la pancreatitis es relativamente frecuente en obesos diabéticos, y hasta el momento no se ha demostrado una relación causa-efecto.
    Por otra parte la alarma de la pioglitazona ya ha sido levantada por la FDA y la Agencia Europea del medicamento, recomendando no utilizarla en pacientes con cáncer de vejiga (como las sulfonilureas se recomiendan no utilizarlas en pacientes con cardiopatía isquémica). La rosiglitazona se retiró hace unos años y no se menciona en la Guía.
    Y sobre los efectos cardiovasculares a largo plazo de los IDPP4, es verdad que faltan datos de estudios concluyentes, pero todo lo que se ha ido analizando, en especial con saxa (también con los AGLP1) es que podrían mejorar el riesgo cardiovascular. Las sulfonilureas, por desgracia, depués de más de 40 años de uso no han demostrado que mejoren el riesgo cardiovascular, y todos los datos apuntan a que lo aumentan, sobretodo en combinación con metformina, algo que sí han considerado los firmantes de la Guía ADA/EASD al hacer sus recomendaciones. Y recuerdo que estas Sociedades en su anterior Guía recomendaban como terapia de elección bien validada la combinación metformina-sulfonilurea. ¿POR QUE HABRAN CAMBIADO DE OPINION, por la nuevas evidencias, o pensáis que el motivo es la presión de las empresas farmacéuticas?

  8. Pena me da haberme perdido este interesante debate.
    Como MF con muchisimos pacientes diabeticos vistos estoy mas e n la linea de Angel. La medicina evoluciona y cada dia es mas cara y no nos podemos quedar p.e.j. en los antidepres tetraciclicos, o en la ranitidina o en el Aldomet. Creo que los IPP4 son un salto cualitativo como lo fueron en su dia los IECa. Pero las agencia s mencionadas (Navarra), no son tan independientes y suelen ver solo el gasto farmac. a corto plazo y no ven el coste final de un diabetico mal controlado.

  9. LA DIABETES SE CARACTERIZA PORQUE AL DIAGNOSTICO, HAY UNA PERDIDA DEL MAS ALLA DEL 50% DE LAS CELULAS BETA, ESTO YA ES UNA CONTRAINDICACION PARA EL USO DE SULFONILUREAS ADEMAS QUE PRODUCEN HIPOGLICEMIA Y AUMENTAN DE PESO. LO QUE HAY QUE BUSCAR ES SUSTANCIAS QUE PROTEJAN LA CELULA BETA COMO LOS ANALOGOS DEL GLP1 Y LOS INHIBIDORES DEL DPP4. LA INSULINA INACTIVA LA AMPK POR LO TANTO PUEDE SER CARCINOGENICA.

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