CASO CLÍNICO MIR:

Hola a todos de nuevo. Aquí os dejo el caso clínico MIR de este mes. Este caso ha tenido mucha discusión, pero es un caso que todos los años sale en el examen y la respuesta siempre está orientada hacia lo mismo.  ¡¡Ánimo¡¡

Paciente de 70 años con antecedentes de carcinoma de colon intervenido quirúrgicamente y sometido a quimioterapia 2 meses antes, que acude a consulta refiriendo lumbalgia progresiva que interfiere el descanso.

Exploración física: limitación marcada de movilidad lumbar y Tª 37,4 ºC. Presenta la siguiente radiografía reproducida en la imagen. ¿Qué veis en la radiografia?. ¿Cúal de las siguientes es la prueba diagnóstica más correcta a llevar a cabo en esta situación?. ¿Por qué?.

 

1. Gammagrafía ósea con MDP-Tec99m y Galio.

2. Tomografía por emisión de positrones (PET).

3. Densitrometía ósea.

4. Biopsia y examen patológico y microbiológico.

5. Determinar marcadores tumorales de neoplasia de colon.

 

En el caso previamente expuesto, ¿cúal es la actitud terapéutica más adecuada?

1. Practicar una artrodesis lumbar con hueso autólogo.

2. Antibioterapia parenteral.

3. Iniciar calcio más vitamina D y bifosfonatos.

4. Radioterapia.

5. Reposo y AINEs y revalorar al paciente en un mes.

9 comentarios

  1. Lo primero que se me ha pasado por la cabeza es que hay que descartar como sea metástasis óseas, es un paciente con cr colon y que le duele la espalda pero no me cuadra la fiebre! Yo la Rx no la veo con claridad pero me parece que hay una lesión entre L3 y L4 que no me cuadra con lesiones osteolíticas tipicas metastásicas. Espondilodiscitis? Si es pregunta MIR iría con muuucho cuidado, asi que no me inclinaría por lo que parece más evidente (metástasis), ese dato de la febrícula me da la pista de que posiblemente tenga una infección. Así que por descarte, respecto a las pruebas complementarias, yo sinceramente le pediría un TAC pero como no está, desdeluego si me decanto hacia algo infeccioso, ¿para qué le voy a pedir la gamma y el PET?. Y respecto a la Densitometría en ningun momento me parece una Osteoporosis, asi que me quedo con la 4 o la 5. Si es algo infeccioso, no me voy a entretener con marcadores, asi que me quedo con la biopsia y examen patologico y microbiologico.

  2. En la radiografia vemos una erosión vertebral a nivel de L3-L4 con disminución de la altura del disco intervertebral que podría corresponder a una espondilodiscitis infecciosa(para justificar su febricula).En una metastasis osea esperariamos ver una lesion osteolitica que interesa a una unica verebra con acuñamiento posterior y altura de disco intervertebral conservada .En la consulta de AP la siguiente prueba que nos planteríamos sería la RM , técnica de elección cuando se sospecha espondilodiscitis infecciosa, con una alta sensibilidad diagnóstica en estadíos iniciales.

  3. Gracias por el caso Elena, la verdad es que entiendo la discusión del mismo!
    Yo también veo una erosión vertebral a nivel de L3-L4 pero realmente no sabría distinguir entre una espondilodiscitis o una metástasis.
    Por otro lado la febrícula se explicaría por una causa infecciosa, pero también podría explicarse como signo de afectación sistémica de un tumor.
    Así que aunque las metástasis óseas no sean las más frecuentes del carcinoma de colon, si viera este caso en la consulta (y no en el MIR), probablemente solicitaría una gammagrafía ósea bajo sospecha de metástasis ósea y según resultado se valoraría tto con Radioterapia.
    Ya nos dices como se resuelve el caso!
    Saludos.

  4. Hola compañeros!
    Como bien habéis dicho, ante un paciente con ac. de ca. de colon que acude por dolor lumbar lo primero en lo que pensamos son metástasis óseas. No obstante, el dato de la febrícula nos despista y como se trata de un caso MIR nos hace decantarnos más hacía algo infeccioso.
    En la Rx no se observan lesiones osteolíticas típicas de metástasis. Yo diría que se puede ver un estrechamiento del espacio intervertebral entre L3 y L4.
    Ante la sospecha de espondilodiscitis infecciosa solicitaríamos un RMN que sería la técnica de elección ya que nos permitiría un diagnóstico temprano de esta patología. Una espondilodicscitis no podrá ser diagnosticada por Rx convencional hasta fases más avanzadas de la enfermedad ya que la Rx muestra signos de afectación más tardíos.
    Referente a las preguntas MIR como prueba diagnóstica elegiría la biopsia, examen patológico y microbiológico y como tratamiento instauración temprana de antibioticos empíricos iv hasta obtener antibiograma.

  5. Que recuerdos!!!!!!!!!!
    Hace nada que nos enfrentamos a este caso…
    Tal como dice Maria,me acuerdo que en lo primero en lo que pensé fue una MTT a nivel lumbar, pero como en el MIR nada es lo que parece, pues me paré a pensar unos segundos.
    Yo creo que debe tratarse de una Espondilodiscitis a nivel L2-L3, ya que el paciente presenta febricula i la imagen radiológica no evidencia una clara lesión lítica.
    Como pruebas solicitaria biopsia y estudio patologico y microbiologico.
    Gracias por estd bonito recuerdo!!!!!!!!!!!!!!!!!

  6. Perdon, L3- L4!!!!!!!

  7. A mí, como a los demás, no me cuadraba demasiado la febrícula, cuando la primera sospecha en una paciente con una neoplasia de colon es que sea una metástasis ósea. Así que tendrá la febrícula por otra causa… ¿o no?

    Revisando las espondilodiscitis (ver revisión en http://jac.oxfordjournals.org/content/65/suppl_3/iii11.long ), nos recuerdan que la fiebre como tal (Tª>38ºC) “is less commonly experienced and occurs in only about half of patients”. Esta proporción baja más aun cuando la causa es tuberculosa (mal de Pott), lo que ocurre en un número cada vez menor de casos pero que a mediados de los 90 aún representaban el 50% de espondilodiscitis. Así que la espondilodiscitis no es algo a descartar ni mucho menos.

    Para el DD, yo propondría la biopsia, dado que aunque la gammagrafía y el PET nos podrían ayudar, la biopsia nos dará, en el caso de que sea infeccioso, el germen y su antibiograma.

    Como tratamiento, si pensamos que es una espondilodiscitis, las indicaciones quirúrgicas incluyen que la destrucción ósea sea tan grande como para que provoque inestabilidad, lo que me da la sensación que ocurre en este caso, así que votaría por tto quirúrgico.

  8. Totalmente de acuerdo con todos vosotors, y sobre la febricula estoy de acuerdo con lo que ha dicho Belén, los pacientes con neoplasias pueden tener febricula debída a esta misma neoplásia. Por lo tanto también estoy de acuerdo también con su planteamiento y en la consultar lo que solicitaría inicialmente es la gammagrafía ósea para descarta que existiera una metástasis.
    Enla imagen se obsdrva una disminución de la altura del disco y disminución del espacie entre L3 Y L4. Pero vamos se trata de un caso del MIR así que supongo que no vais mal encaminados!!
    vertebral

  9. Hola a todos:
    La verdad es que este caso en uno de los habituales en el MIR. Lo que todos hubiesemos pensado de entrada es en una metástasis, ya que en antecedentes el paciente estaba intervenido de un AdenoCA de colon.
    De todas formas, en este paciente es una Discitis o espondilodiscitis:

    •Definición: Es un proceso inflamatorio que afecta al disco intervertebral y a la superficie de los cuerpos vertebrales. Con afectación predominante de la región lumbar.
    •Etiología:
    – infecciosa es la que actualmente se encuentra más aceptada, aunque existen autores que proponen un factor traumático como desencadenante del cuadro o incluso la posibilidad de que se trate exclusivamente de un fenómeno inflamatorio. En más del 50%de los casos no se identifica ningún germen. S. aureus es el microorganismo más frecuentemente aislado tanto en hemocultivos como en los aspirados del disco, seguido de S. epidermidis, S. pneumoniae y otros estreptococos, bacilos gram negativos como Kingella kingae o E. coli e incluso anaerobios. Las infecciones por Candida o micobacterias pueden presentarse en pacientes de mayor edad o con factores predisponentes
    •Patogenia: La diseminación hematógena desde un foco infeccioso primario (infecciones respiratorias, otitis media aguda, infecciones de las vías urinarias) es la principal vía de afectación discal, siendo excepcional la diseminación desde una zona contigua o en el contexto de una cirugía.
    •Clínica:
    – Fiebre de bajo grado o ausencia de fiebre, con buen estado general
    – Dolor lumbar, en caderas o con la deambulación. El decúbito supino es la única postura que alivia parcialmente el dolor.
    – Debe tenerse presente que en la mayoría de los casos el diagnóstico se realiza semanas después del inicio de los síntomas y con frecuencia refieren como único antecedente una infección previa.
    •Pruebas complementarias:
    – Anamnesis y exploración física: Localizan el dolor en la zona lumbar. La rigidez y la limitación de los movimientos lumbares son características de este cuadro. Aunque no es habitual la presencia de afectación neurológica (alteraciones del tono, de los reflejos osteotendinosos o debilidad muscular) su existencia no descarta la discitis y es indicación de realización de pruebas de imagen.
    – Pruebas de laboratorio:
     Leucocitos: normales o levemente elevados (en un tercio de los casos).
     La elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG > 30 mm/h) está casi siempre presente.
     La proteína C reactiva (PCR) se encuentra elevada en el 50% de los casos y es útil para monitorizar el tratamiento.
     Hemocultivos: tienen un bajo rendimiento.
     Se debe realizar la prueba de la tuberculina (PPD) a todo paciente con sospecha de discitis.
     Radiografía (RX) de la zona lumbosacra: Los hallazgos más significativos son:
    1. Inicio: Pérdida de lordosis lumbar.
    2. 1 semana de evolución: Estrechamiento del espacio intervertebral.
    3. 3- 4 semanas: Erosión de superficie vertebral con irregularidad del espacio intervertebral.
    4. >3 meses: Cambios escleróticos de la superficie vertebral, pudiendo aparecer fusiones vertebrales.

     Gammagrafía con Tecnecio: Aumento de la captación en el disco afecto.
     Tomografia axial computerizada (TAC): Estrechamiento del espacio y afectación de los cuerpos vertebrales. No aporta información adicional para el manejo frente a la radiología simple.
     Resonancia magnética nuclear (RMN): Es más sensible que la gammagrafía y la TAC para el diagnóstico de discitis, siendo la técnica de elección. Es especialmente útil para detectar abscesos paravertebrales, abscesos epidurales o protusión discal y afectación vertebral extensa. Se debe realizar siempre que exista deformidad espinal, si existe sospecha clínica de discitis sin alteraciones en la radiología o en el TAC, ante la falta de respuesta a los 3 días de tratamiento antibiótico intravenoso y cuando se presenten alteraciones neurológicas.

    • Tratamiento: Se basa en la antibioterapia con cobertura antiestafilocócica, que inicialmente se realizará de forma intravenosa (1-2 semanas), con paso a vía oral en cuanto se produzca mejoría tanto clínica (desaparición del dolor y de la fiebre) como analítica, con descenso de VSG y PCR. La PCR desciende más rápido que la VSG, por lo que puede ayudar a monitorizar el tratamiento y valorar el paso a vía oral. El tratamiento por vía oral debe prolongarse hasta la resolución completa del cuadro, con normalización de la VSG y la PCR (4 semanas). Se deben asociar antinflamatorios no esteroideos para disminuir el dolor asociado y realizar reposo en cama inicial. Habitualmente presentan buena respuesta al reposo y a la inmovilización, por lo que en ausencia de mejoría se debe replantear el diagnóstico. La cirugía se reserva para aquellos casos que no mejoren con tratamiento médico o para las complicaciones, como los abscesos, las osteomielitis extensas y las lesiones neurológicas.

    Saludos a todos
    hasta el proximo caso

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