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Paciente de 82 años con artrosis y HTA con cumplimiento terapeutico irregular que acude por presentar estas lesiones en extremidades superiores de 1 semana de evolución
¿Que os parece?
Filed under: Imágenes clínicas |
Docencia Rafalafena 
Se observan múltiples lesiones costrosas y varias lesiones por rascado.
Como siempre, necesaria la anamnesis ¿Cuándo aparecieron dichas lesiones? ¿Aparecieron todas al mismo tiempo? ¿Las lesiones han cambiado de apariencia durante su evolución? ¿Son pruriginosas?¿Son dolorosas?¿Han supurado? ¿Ha tomado algún fármaco los días previos?
Por la apariencia y localización de las lesiones podría tratarse de un impétigo.
Como tratamiento, recomendaría una buena higiene local y un antibiótico oral como amoxiclavulánico.
La paciente es dificil de historiar y solo sabe que aparecieron hace 1 semana, que en principio no habia costra y que han aumentado en numero y tamaño.No refiere contacto con agentes externos ni farmacos nuevos . Las lesiones solo han aparecido en esa localizacion. No le duele y niega rascado pero lo cierto es que durante la entrevista no deja de rascarse las palmas de las manos
¿Cual sería el diagnóstico diferencial?
Coincido con María en que veo lesiones de base eritematosa con centro costroso que impresiona de lesiones de rascado y en la mayoría observamos costra melicérica típica de impétigo. Pero el impétigo puede aparecer sobre cualquier lesión que bien por rascado, como parece ser el caso, o por erosión de otro tipo se contamine.
Nos dices que han aumentado en número y tamaño, esto podría ser atribuible al rascado, dado que el impétigo se contagia, autocontagia también, con mucha facilidad al rascarse de un lado contaminado a otro no contaminado.
Pero, ¿nos puedes contar algo más de las lesiones iniciales? Puede tratarse desde una picadura de insecto sobreinfecctada con extensión posterior del impétigo por rascado a lesiones dérmicas de otra índole, herpes simple, para un zóster tendríamos dolor, eczema, … etc. todas con la coletilla de impetiginizadas y extendidas por rascado.
Para tratarlo es imprescindible las medidas higiénicas con un exhaustivo y frecuente lavado de manos, desinfección de las heridas con clorhexidina o povidona yodada. En casos tan extensos se precisa de tratamiento vía oral, con penicilina o betalactamicos. En casos menos extensos se inicia tratamiento con ácido fusídico o mupirocina tópica.
Tal y como han dicho previamente observo lesiones de aspecto costroso con coloración amarillenta acompañado de lesiones de rascado. Por el buen estado gneral de la paciente y tratarse de una patología asintomática el promer diagnóstico que me viene a la cabeza, al igual que se ha dicho previamente es el de impétigo. En el diagnóstico diferencial del impétigo costroso podemos incluir patologías como el herpes simple o eccema.
Al igual que mis compañeros, también observo lesiones costrosas con base eritematosa, y lesiones por rascado. Me gustaría saber más cosas en cuanto a la anamnesis… ¿Cómo describe la paciente las lesiones iniciales? ¿Hay alguna otra sintomatología o lesión acompañante como adenopatías, gingivorragia, aftas orales…?
Mi diagnóstico diferencial, incluye, el impétigo costroso, herpes simple, eccema y también podría tratarse de un penfigoide ampolloso, en estado de resolución o picaduras de insecto con lesiones de rascado e impetiginización.
Hola a todos. Estamos Maria B. y yo viendo la imagen y querríamos saber algo más sobre los antecedentes de la paciente.
Vive con algún animal en su domicilio? Ha estado expuesta al sol durante algún tiempo? Hay algún familiar suyo con las mismas lesiones? Padece alguna enfermedad sistémica más o Inmunodepresión? Tiene algún hobby que haga con frecuencia? Tiene alguna enfermedad psiquiátrica (pensando en una Dermatitis Facticia). Como eran las lesiones primarias, eran ampollosas o ulcerativas??? Presenta algun signo o síntoma sistémico (fiebre, asténia, anorexia…). Hay afectación de mucosas?
Pensando en un DD, nos centramos en éstas.
– Impétigo (como habéis dicho los demás).
– Dermatitis factícia (bien sea por rascado, quemadura por cigarrillos….) con posterior sobreinfección.
En este punto podría «cuadrar» lo que Mª Dolores explica del rascado contínuo de las manos de la paciente (rascado tipo nervioso).
– Pénfigo vulgar, pero nos faltarian datos sobre afectación sistémica y no nos cuadra del todo por la limitación de la zona de las lesiones.
– Herpes simple o Zóster evolucionado, que también descartamos por la ausencia de dolor.
– Picaduras de insecto sobreinfectada.
– También se podría considerar manifestaciones cutáneas de enfermedades inmunosupresivas (VIH, DBT, Porfíria…) que ocasionarían un posible Sarcoma de Kaposi, Bullosis Diabeticorum…, que en principio descartamos por la localización de las lesiones y la aparente ausencia de enf sistémicas o inmunosupresivas en nuestra paciente.
Esperamos ansiosas respuesta a las cuestiones que os planteamos.
Gracias.
Maria B. y Sabrina
Lesiones de rascado sobreinfectadas o lesiones facticias autoprovocadas idem
Enhorabuena a todos¡¡¡¡
Efectivamente se trata de unas lesiones de rascado impetiginizadas y habeis hecho un excelente diagnostico diferencial al que no puedo añadir nada mas. No tenemos información de como se iniciaron y si existia una lesion anterior ya que la paciente no lo sabia y aseguraba que no se rascaba. La orientacion diagnostica se realizó por observacion durante la entrevista ya que no dejaba de rascarse las manos y muñecas.
El tratamiento recomendado fue como habeis dicho, extremar medidas higiénicas y administración de betalactamico por la extensión de las lesiones y para prevenir la aparición de una posible nefritis.
Gracias a todos por vuestra participación!!!!