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Mujer de 75 años, indigente, que acude traída por ambulancia por malestar general.  A su llegada a urgencias la paciente únicamente refiere polidipsia y sensación distérmica. No nos aclara nada más de su motivo de atención ni de sus antecedentes.  En la exploración física destaca un abdomen blando y depresible, levemente doloroso a la palpación difusa, con Blumberg y Murphy negativos y PPL izquierda dudosa. En la Rx se observa:

¿Necesitáis saber algo más?  ¿Cuál sería vuestro diagnóstico diferencial?  ¿Qué más haríais?

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11 comentarios

  1. ¡¡No me puedo creer que nadie se lance a describir la imágen!!
    En la Rx se aprecia una gran opacidad en hemiabdomen izquierdo ( hipocondrio y vacio y casi hasta fosa iliaca) que parece desplazar todo el paquete de asas intestinales a la derecha
    Voy a dejar el diagnóstico diferencial a los residentes, que espero contesten
    En cuanto a la anamnesis poca cosa sabemos pero yo preguntaria acerca de hábitos ( ingesta de alcohol), antecedentes traumáticos, cual es el motivo real que la traiga la ambulacia? se ha caido en la calle?. También sería conveniente saber un poco más sobre la sintomatologia en los dias previos
    Exploración: se palpa hepatomegalia o esplenomegalia? está deshidradata? como tiene la piel??
    en cuanto a más exploraciónes: solicitaria… aqui lo dejo

  2. Hola a todos…..perdon….es que estoy en casa indispuesta….con el virus…
    Bueno…al lío. Tengo que confesar que realmente no me había dado cuenta de la opacidad en flanco e hci, me llamaba más la atención la dilatació de asas en hemiabdomen dcho.
    Me gustaría saber algo mas de los antecedentes de la pc y de sus hábitos tóxicos. Esta ictérica??? Ha perdido peso ultimamente???? Presenta digestiones pesadas?? Le duele más tras la ingesta o menos??? El dolor se le va hacia la espalda en cinturón??? Se ha caído recientemente y se ha golpeado en la zona en cuestión???
    En cuanto a pruebas…. solicitaría analítica con perfil hepático y renal y enzimas pancreáticas, coagulación y sed orina con amilasúria. Solicitaría también eco abdominal!!
    Caso interesante pero nos falta mas información nueva!!!!

  3. A mí lo que me llama la atención de la Rx es que hay un desplazamiento de asas hacia la derecha porque hay algo que ocupa espacio en hipocondrio y vacío izquierdo.
    Respecto a la anamnesis: podemos saber algo acerca de sus antecedentes? bebe habitualmente alcohol? el dolor empeora con el decúbito? se irradia a esplada? hay náuseas y/o vómitos?
    A la exploración: sus constantes estan bien? hay fiebre en este momento? como es la auscultación? se objetivan megalias? hay peristaltismo o está ausente?
    En cuanto a las exploraciones complementarías estoy de acuerdo en lo que ha dicho Sabrina, añadiría un hemograma.

  4. Como a mis compañeros, veo una dilatación de asas, que parecen tanto de Colon como de delgado, en hemiabdomen izquierdo, aunque sin signos de oclusión. En hemiabdomen derecho se aprecia una opacidad.

    El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con cualquier lesión que ocupara el espacio del hemiabdomen derecho (no sé si llamarla LOE sonaría raro), desplazando las estructuras circundantes; sobre todo con neoplasias.

    Poco a añadir en cuanto a las pruebas a solicitar, sobre todo en cuanto a añadir más pruebas de imagen (cabría plantear si eco o tc).

    Saludos de los que salimos de guardia.

  5. Hola a todos, veo al igual que mis compañeros una masa en hemiabdomen izquierdo que desplaza las asas intestinales hacia el lado derecho. En cuanto a la anamnesis creo que falta por añadir algo sobre el hábito deposicional (no sé si alguien lo ha nombrado) y creo que no preguntaría nada más, a parte de todo lo anteriormente dicho. En cuanto a pruebas, comenzaría también por una ECO pero dada la sospecha de masa que podría ser compatible con neo de colon quizá habría que hacer más estucios como un TAC abdominal, en el estudio completo. Esperando más información y la resolución del caso!
    Un saludo a todos desde mi guardia!

  6. De acuerdo con lo expuesto por mis compañeros, vemos una opacidad en hipocondrio y flanco izquierdo, en donde no se aprecian asas intestinales, a diferencia del hemiabdomen derecho donde se pueden ver muy aireadas, y en mi opinión las más dilatadas parecen de colon. Parece ser que hay algo en hemiabdomen derecho que desplaza asas a la zona izquierda, e incluso que dificulta, al menos parcialmente, la evacuación.
    Además de todo lo que ya le habéis preguntado, como dice Lledo preguntar por ritmo deposicional, última deposición y si puede expulsar aires, para valorar grado de oclusión, pero me parece importante insistir en hábitos tóxicos, patologías previas infecciosas (incluyendo VIH, VHC, VHB…) y no infecciosas (…cirrosis, hipertensión portal….)
    La exploración es importante, ¿que hay de las visceromegalias? a la percusión del abdomen ¿hay matidez o timpanismo?
    En cuanto a las pruebas complementarias, lo que habeis pedido ya, como dice María, también hemograma… y añadir pruebas de imagen, quizá iniciar por una ECO.
    A mi me impresiona más de visceromegalia que de masa abdominal neoplásica, pero sin poder descartarla de momento, también hay que tener en cuenta un posible hematoma de alguna víscera, incluyendo renal…
    Cuéntanos más!!!

  7. Hola a todos!! Voy contestando a vuestras preguntas…
    En cuanto a los antecedentes personales de la paciente, como he comentado, no sabemos nada. La trae la ambulancia por encontrarla en la calle con mucho malestar general (recuerdo que es indigente, con muy poco (o nada) aseo personal). La paciente refiere que en los dos días previos a su llegada a urgencias comenzó con dolor en fosa renal izquierda, que en esos momentos aumentó muchísimo en intensidad y sensación distérmica, acompañado de disuria y escozor miccional. No refiere antecedentes traumáticos previos ni alteraciones en la deposición. No náuseas ni vómitos,
    Como muy bien habéis dicho, en la Rx se identifica aumento de densidad en flanco izquierdo que desplaza estructuras abdominales en dicha localización.
    En cuanto a las constantes: TA 114/52 mmHg, SaO2 96%, FC 114 lpm y Tª 38’5ºC.
    Tiene un aceptable estado general y presenta leve deshidratación muco-cutánea.
    Exploración abdominal: abdomen blando y depresible con dolor a la palpación difusa más acentuado en vacío izquierdo, donde se palpa masa abdominal a ese nivel, y PPL izquierda positiva, El peristaltismo está conservado.
    En la analítica destaca :19.000 Leucocitos (96’3%N), Hb 8 gr/dl, Hto 24%., PCR 186’85 mg/dl. Con transaminasas y Br normales.
    ¿Queréis saber algo más antes de que os revele qué nos aportó la ECO abdominal? ¿Os váis decantando por algo? ¿Nuevas sugerencias de diagnóstico?

  8. Masa renal.En contexto de fiebre y molestias urinarias a valorar pionefrosis o pielonefritis xantogranulomatosa.

  9. De lo de “en analítica destaca” asumo que ni las pruebas de función renal ni el sedimento de orina son patológicos, lo cual llama la atención…

    Yo, como mi amigo “anónimo” (autor, entre otros, del Lazarillo de Tormes y del Poema del Mío Cid), opino que habría que plantearse la posibilidad de una masa renal, aunque la clínica de cólico nefrítico también podría ser debida a obstrucción ureteral por una neoplasia de otro origen.

  10. Sí Javi, supones bien!!….la creatinina era de 0,63 y la urea de 30. En cuanto al sedimento….se perdió misteriosamente… Pero tengo los resultados de los hemocultivos y urocultivo, que mostraron más de 100.000 UFC de E. Coli. Más sugerencias?? Ya casi lo tenéis!!!

  11. Bueno, resuelvo el caso…
    Se le realizó una ecografía abdominal a la paciente donde se observó una ectasia renal izquierda grado IV/IV con contenido ecogénico en su interior (pus), que presentó dilatación del uréter hasta la vejiga. La paciente fue ingresada en urología con diagnóstico de Pionefrosis izquierda de causa desconocida, colocando una nefrostomía donde se observó salida de abundante orina piúrica y se pautó tratamiento antibiótico con Levofloxacino.
    Gracias a todos por vuestros comentarios!

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