Doctor, Doctor !!MIRE MI PIE!!!!

Paciente mujer de 62 años de edad que acude a nuestra consulta por presentar “una uña negra desde hace meses”.

Exploramos a la paciente y objetivamos que presenta esta imagen que os adjunto:

¿Qué os parece?, ¿qué diagnóstico diferencial se os ocurre?, ¿realizaríais alguna prueba complementaria?, ¿ pautaríais algún tratamiento?

Bueno…¡¡¡espero vuestras respuestas!!! Igual no puedo responder al instante durante el día de hoy porque estoy de guardia, ¡¡¡pero intentaré ir entrando a ratillos!!

Mª Elena Jiménez

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20 comentarios

  1. En principio preguntar por antecedentes personales de la paciente: hipertension, diabetes, colesterol…?? Si toma alguna medicación actualmente? el tiempo de evolución de la lesióny su curso evolutivo? refiere episodios similares ? ha existido traumatismo previo? lo relaciona con el uso de un tipo de calzado?Gracias

  2. Hola a tod@s, no puedo abrir la imagen así que no puedo verlo bien. Pero en principio también preguntaría por si ha habido traumatismo previo, el curso evolutivo, si ha crecido rápidamente… Y si ha aplicado algún tratamiento.
    En la imagen se ve una mancha oscura que podría ser una pigmentación de la piel o un hematoma subungueal, que abarca más de la mitad de la uña y llega a la matriz ungueal.
    Como diagnósticos diferenciales, de entrada me decantaría entre hematoma subungueal por traumatismo, melanoma ungueal y no me parecen aunque también podrían estar entre el diagnóstico diferencial una micosis de la uña o una verruga subungueal.
    Como actitud diagnóstica, creo que se debería tomar una biopsia de la lesión para enviar a AP.
    Espero las respuestas, un saludo!

  3. En primer lugar, como siempre, realizaría una buena anamnesis preguntando sobre antecedentes personales del paciente (diabetes, inmunosupresión, ¿alguna enfermedad sistémica a destacar?, ¿qué medicación toma el paciente?…), hábitos personales (¿ha tenido contacto con agua?, ¿qué tipo de calzado utiliza? ¿profesión?), ¿Presenta más lesiones en otra parte del cuerpo?. ¿Ha tenido algún traumatismo previo?.
    Con respecto a la lesión: ¿desde cuándo la tiene?, ¿tiene dolor o alguna sintomatología acompañante? ¿cuál ha sido su curso evolutivo? ¿Ha cambiado de aspecto?, ¿ha sido tratada en algún momento?
    En la fotografía observo una lesión de coloración oscura en el 1º dedo que va desde el lecho ungueal hasta casi la totalidad de la uña. No acabo de ver la imagen bien, y no aprecio bien la coloración, pero podría tratarse de una melanoniquia, y un aumento de la pigmentación de la piel periungueal que podría corresponder con el signo de Hutchinson.
    En el 3º dedo también observo onicodistrofia.
    El diagnóstico diferencial lo realizaría con: hematoma subungueal secundario a traumatismo, melanoma subungueal, hiperplasia melanocítica u onicomicosis.
    En primer lugar realizaría un cultivo de detritus de la placa ungueal y realizaría una biopsia de la lesión.
    Espero más información!!! (y que tengas buena guardia!!)
    .

  4. Zapatos de ancho especial!!!

  5. En primer lugar debo felicitaros por el trabajo que realizáis en el blog.
    La imagen me sugiere que el paciente este afecto de una onicomicosis que le ha producido hiperqueratosis subungueal causante del hematoma, la conducta seria recoger muestra para examen directo y cultivo de hongos y la avulsión de la uña con una crema de urea en aplicación oclusiva mientras espero los resultados.
    Para realizar un dd deberiamos ver mejor la foto.

  6. Me impresiona más de una lesión dérmica que ungueal. Por la gravedad del cuadro si lo fuera, yo primero intentaría descartar un melanoma.

  7. Como comenta Belén, a pesar de que la imagen no me permite ver demasiado, me parece más una lesion hiperpigmentada subungueal que algo ungueal como distrofia/onicomicosis. En principio habría que descartar melanoma lentiginoso acral, por lo que procedería remisión preferente a Dermatología.

  8. Hola a todos, me encanta que un caso de “uñas” despierte tanto interés, me parecen muy buenos todos vuestros comentarios, y los suscribo. Mi comentario es solo para hacer unas pequeñas puntualizaciones y una pregunta:
    1- La matriz ungueal no es la parte proximal de la uña, en realidad es una zona que no se ve, profunda y donde están las células de regeneración de la uña.
    2- El Lecho ungueal, es la zona que esta debajo de la lamina o placa, la lamina/placa seria la parte dura y el lecho la zona donde se apoya.
    Muchos sospecháis que puede trartarse de un hematoma, independientemente de que lo sea o no (no lo se) pero ¿como podríais averiguar en cualquier consulta y de forma inmediata si aquello negro es sangre?
    (voy a incluir al lado de la imagen un esquemita de anatomía de la uña)

    • no se si es una barbaridad lo que voy a decir,cuando un paciente acudia al centro con un hematoma subungueal por tauma y le causaba dolor ,se calentaba un clip (al rojo vivo) y salia la sangre.¿manuel,sería esta la manera de averiguarlo???????

      • Hola Manuel, no, no es ninguna barbaridad la extracción del hematoma, aunque no me refería a eso, pero por favor, continuad con el caso de Elena, no quiero restarle protagonismo, ya comentamos al final.
        gracias

  9. Hola buenos días siento el retraso en la contestación y la mala calidad de la imagen!!!
    Respondiendo a vuestras preguntas se trata de una paciente con pocos antecedentes patológico, únicamente es Hipertensa en tratamiento con un IECA. No presenta otros antecedentes de interés, salvo que vive en una zona rural y se dedica únicamente a las labores del hogar. No recuerda traumatismo previo en la zona, y refiere que ella recuerda la uña así , “tal vez un poquito menos negra” desde el inicio de la evolución, no presenta dolor a ese nivel ni otros síntomas.
    Muy bien la realización del diagnóstico diferencial, en este caso por la duración de la lesión y no encontrar cambios en ella con el paso del tiempo se decidió realizar un cultivo ungueal, siendo el resultado del cultivo positivo para Aspergillus Niger.
    Al tratarse únicamente de la afectación de una uña se comenzó con tratamiento tópico con amorolfina al 5% con 1 o 2 aplicaciones tópicas/1 semana/3meses (aunque el tratamiento debe ser más prolongado), se l propuso a l apaciente que observara evolución y viniera en un tiempo para control evolutivo. ¿Qué os parece el tratamiento? , ¿habriais pautado la misma medicación?, ¿hubierais pautado medicación vía oral?
    Todavía no he vuelto a ver a la paciente, ni creo que la vuelva a ver ya que en 3 meses no estaré rotando ya por el centro de salud que estoy ahora, pero si no mejorara le pautaría medicación vía oral con itriconazol 200 mg /24h/6 semanas.

  10. Bueno pues al final Onicomicosis…os dejo las preguntas a responder yo ya tengo mi criterio y prometo que al final lo pondré, ademas ¿alguien puede contestar lo que proponía sobre lo de la sangre en las uñas?

  11. Respondiendo a Manolo, yo utilizaría el Dermatoscopio!! En el caso de la hemorragia subungüeal, vería una mancha hemorrágica, osea una pigmentación purpúrica y redondeada (si es reciente) o más marrón y lineal (si ha pasado más tiempo)
    Dejo el tto para los resis!
    Marta

  12. Hola a todos, una manera de ver si hay sangre subungueal es al hacer un raspado de la uña y si se suelatn restos de la mancha negra, se puede utlizar un labstick de orina, en el cuadradito de hematies. Si cambia de color, será sangre, no?. Es dificil de hacer.
    El tratamiento de la onicomicosis lo dejo para los residentes…
    Ánimo a todos

  13. Fijaros vosotros cual es mi falta de formación médica fuera del ámbito hospitalario (en realidad dentro de él también) y lo reciente que tengo el MIR, que lo primero que he pensado al ver esa lesión y antes de leer cualquier texto es en un sarcoma de Kaposi.
    Muy formativas todas y cada una de vuestras respuestas.
    Un saludo.

  14. Lo más probable es que sea un hematoma subungueal antiguo, aparte que pueda tener onicomicosis añadida. Una cosa no quita la otra.
    Lo mejor que acuda a un podólogo.

  15. no hay ningún residente que nos comente el tto de las onicomicosis??
    Manuel ,suelta lo del dd de la sangre subungueal!!

  16. Os dejo este enlace para que os sea útil el algoritmo del tto de la onicomicosis, lo veo más práctico que escribirlo : http://www.svmfyc.org/fichas/f069/ficha069.pdf

  17. Las onicomicosis si afectan a más de 2/3 de la placa ungueal tienen difícil arreglos. Los factores ambientales del calzado (oscuro y húmedo), así como los genéticos, microtraumatismos continuados y la presencia de alguna enfermedad sistemática, impiden que se resuelvan de una manera satisfactoria. Por lo tanto suele ser una enfermedad crónica.

    • ¡caramba! no seas tan pesimista, creo que no se suelen solucionar porque no solemos realizar un seguimiento y el paciente se olvida o se cansa por lo largo del tto , ademas soy partidario que si en 2 meses tto topico no se ve una buena evolucion ,pasar al tto oral .
      suelo apuntar “inicio tto onicomicosis” en la hoja de problemas ,para reforzar el tto siempre que acuda el paciente.

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