Nuestra compañera Lledó Tàrrega, R2. Nos propone hoy la imagen web de la semana:
Paciente que acude a nuestra consulta por presentar una mancha en la espalda desde hace meses, acompañada de intenso prurito en la zona, que rasca con intensidad. Él no lo relaciona con nada en especial. La mancha se ha oscurecido con el tiempo.
Qué pensáis? Pediríais alguna prueba diagnóstica de entrada? Cuál sería el diagnóstico diferencial? Qué actitud tomaríais de entrada, se os ocurre algún tratamiento?
Esta imagen para comentar ha sido cedida por nuestro dermatólogo de referencia el Dr. Gerard Pitarch
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Docencia Rafalafena 
Veo una lesión macular hiperpigmentada unilateral en zona infraescapular izq sin eritema ni descamación aparente y sin lesiones de rascado. Cuentas que este varón refiere prurito desde hace unos meses, ¿cómo es este prurito? ¿es constante? ¿va por momentos? ¿cual es la intensidad de este prurito?. ¿La mancha la tenía desde hace tiempo aunque no le picara? ¿Ha crecido o se ha hecho más oscura?¿ Alguna lesión previa en ese lugar? ¿ Alguien en su familia tiene algo similar? ¿Edad del paciente? ¿alguna patologia?
Marta
Parece una placa de amiloidosis macular
Amiloidosis macular
Hola, respondiendo a las preguntas de Marta, decir que se trata de un prurito intenso, más o menos constante, la mancha se ha ido oscureciendo con el tiempo, no había lesiones previas en ese lugar, y no asocia patologías de interés.
Creo que corresponde a una notalgia parestésica .os dejo un artículo de la revista Piel. 2006;21(8):395-8 donde se comenta.
Como diagnóstico diferencial a mí sólo se me ocurre la hiperpigmentacion postinflamatoria ,por ejemplo despues de un zoster¿? o un eritema fijo pigmentario
Podemos observar una mancha (ya que el tamaño es mayor a 1 cm) hiperpigmentada en la zona dorsal izquierda, estas lesiones pueden ser debidas a pigmento de origen interno o de origen externo, y en este caso se trata de una lesión circunscrita circunscritas entre las que se encuentra el melasma.
El prurito es anterior a la aparición de la lesiçon? o ¿o la aparición de la lesión y el pruerito comenzaron al mismo tiempo?, lo pregunto ya que en algunos casos la mancha hiperpigmentaria tenía entendido que podía aprarecer secundariamente al rascado crónico de una zona , auenque no se si es demásiad lesión para ser secundario al rascado de la zona…..
Espero respuestas Lledó!!
Lledó, tiene alguna enfermedad sistémica, alguna inmunodepresión?????
Tuene alguna lesión similar en pliegues????
La lesión en cuestión es una mácula o tiene algun tipo de relieve o tacto especial (es untuosa, aterciopelada???).
Queremos mas información, por favooooooor!!!!
Mmm… no sé. A mí me recuerda a esto (como que ya habéis acertado el diagnóstico, me atrevo a ponerlo sin ánimo de ser spoiler):
http://www.dermapixel.com/2012/09/una-mancha-en-la-espalda.html
Un saludo!!
Hola a todos, váis por lo correcto, resuelvo el caso. El paciente tenía una NOTALGIA PARESTÉSICA.
Se trata de una neuropatía sensitiva primaria de etiología desconocida, que afecta las ramas posteriores de los nervios espinales dorsales de D2- D6.
Puede afectar a personas de cualquier edad y género, aunque es más frecuente en personas de mediana edad, sobre todo en mujeres.
En la FISIOPATOLOGÍA de la notalgia parestésica, se postula el daño o compresión en el trayecto anatómico de los nervios espinales, debido a patología de la columna vertebral por cambios degenerativos y/o hernias. También se ha dado un papel importante a la secreción exagerada de neuropéptidos, como taquiquininas, sustancia P, neuroquininas y péptido asociado a la secreción de calcitonina, que actuarían sobre las fibras C amielínicas epidérmicas y subepidérmicas.
En la HISTOLOGÍA, pueden observarse atrofia epidérmica, queratinocitos necróticos intraepidérmicos, hiperpigmentación basal y la presencia de melanófagos en dermis papilar y media. También se ha descrito el hallazgo de depósitos de amiloide, por lo que, aunque no cambiaría la actitud, sí que cambiaría el nombre por el de amiloidosis macular.
CLÍNICAMENTE se caracteriza por una historia de prurito moderado a intenso y se considera a las lesiones secundarias al rascado y en correspondencia con los dermatomas de los nervios afectados, se producen máculas hiperpigmentadas de localización paravertebral a la altura de la espina escapular.
Se DIAGNOSTICA por la clínica, ya que se trata de lesiones típicas, localizadas en la zona escapular, en forma de máculas hiperpigmentadas, sin eritema ni descamación. También podríamos observar en alguna ocasión lesiones secundarias al rascado.
En cuanto al DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, incluiríamos la hiperpigmentación postinflamatoria, eritema fijo pigmentario micosis fungoides o la amiloidosis macular, aunque consideramos a ésta como una fase evolutiva de la misma enfermedad, donde observamos en la histología depósitos de amiloide.
La EVOLUCIÓN de la notalgia parestésica es benigna, salvo los raros casos con historia familiar o en pacientes jóvenes en los que se ha encontrado una asociación con el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2a (MEN 2ª).
El TRATAMIENTO es sintomático. Se han propuesto el uso de antihistamínicos, corticoides tópicos e intralesionales, capsaicina tópica, psicofármacos.
El único medicamento sometido a ensayo clínico ha sido la capsaicina tópica al 0,0025%, con resultados inicialmente buenos, pero que empeoraban al suspender la aplicación de la capsaicina. Este fármaco, derivado de los pimientos picantes (Capsicum), es capaz de prevenir la reacumulación de neuropéptidos en las fibras C, contrarrestando las sensaciones de dolor o prurito. Hay que advertir que puede tener al principio del tratamiento un efecto paradójico de aumento de la sintomatología (motivo frecuente de abandono). En caso de obtener mejoría con el tratamiento, la sintomatología reaparece al suspenderlo.
Informes de casos aislados demuestran efectos positivos con la acupuntura, bloqueo anestésico paravertebral local, fisioterapia y oxcarbazepina. Más recientemente se ha propuesto el uso de fisioterapia con ultrasonidos, con resultados también variables.
Gracias Rosa Taberner por tu aportación, en la página web de Dermapixel ya se publicó un caso de Notalgia parestésica en septiembre.
Un saludo a todos!
Muy interesante y curioso el caso Lledó. Gracias
Muy chulo. Vale la pena conocer esta entidad, es más frecuente de lo que parece y está infradiagnosticada. Como siempre, no se puede diagnosticar lo que no se conoce.
Un abrazo
Gracias Rosa por tus comentarios. Justamente intentamos incluir patología frecuente y muchas veces mal diagnosticada o mal tratada o simplemente desconocida. La idea de publicar el caso nos surgió después de leer tu post en Dermapixel y encontrarnos con este paciente a los pocos días. O sea que… todos a suscribirse a DocenciaRafalafena y Dermapixel!
1-el tartamiento con corticoides y antihistaminicos es eficaz? porque en la mayoria de los casos al suspender el tratamiento regresa el prurito . y que tal con capsaicina ?
Gracias muy bueno
Notalgia paresthetica
Notalgia parestésica
Buenas ,a mi me ha pasado lo mismo ,desde hace un tiempo noto picazón en la misma zona y con un moratón ,no me he dado ningún golpe ni nada y no se a q es debido