Anticoagulantes en la Fibrilación Auricular

Aquí os dejamos la sesión que debíamos haber dado hoy, pero que tras varios cambios de fecha hemos decidido dejar colgada. Espero vuestros comentarios.

Anticoagulantes en FA

Mis sinceros agradecimientos a Carlos Fernández Oropesa y su blog Sala de lectura, sin los cuales la labor de los residentes revisando los nuevos fármacos sería mucho más difícil.

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13 comentarios

  1. Buena sesión!!!! Lástima que no hayamos podido oirla en directo ya que podriaos haber planteado nuestras dudas de una manera más directa, pero esto va como va…
    Tengo algunas dudas al respecto pero antes, comentar que como “recién llegada”, tengo que confesar que ando un pelín perdida con los ACO y Antiagregantes y pot lo tanto esta presentación me irá bien para consultar de vez en cuando.
    A ver por donde empiezo… Primero de todo, y ya se ue no era objeto de vuestra revisión, pero para los recambios valvulares se sigue con las mismas pautas de antiagregación??? Habeis leído algo al respecto??
    En cuanto al tto con AAS, se comercializa la de 75mg? Porqué si es suficiente su efecto inhibidor plaquetario con esa dosis, entonces porqué no darla??? En cuanto a la AAS 300mg, y el hecho de que durante mucho tiempo se ha estado recetando con la escusa de “prevención primaria ya que usted tiene la sangre muy espesa” seguiría siendo válida???
    En cuanto a la Warfarina, para revertirla en casos de pasarse o de técnica invasiva (como por ej una Gastroscopia) la primera línia de acción sgue siendo la Vit K??? Más que nada lo comento porqué, rotando por MI, hemos tenido que revertir a una paciente pasada y primero se le puso la Vit K y seguidamente 2 concentrados de plasma fresco. Es así o se puede poner uno u otro??
    En cuanto al manual de ayuda de pacientes comentar que me ha parecido muy interesante y útil.
    En cuanto a los estudios con el Dabigatran, si presenta mayor riesgo de sangrado GI que la Warfarina, porque se presenta una posología “especial” de 110mg 1-0-1 para población de riesgo con Gastritis y otras enf. con alto riesgo de sangrado GI, en vez de contraindicarlo?? Además, en los meses que llevamos de R1, y en las múltiples guardias de puertas, ya he visto unos cuantos pacientes tratados con este fármaco y NINGUNO llevaba encima la Targeta de Alerta!!!
    Por último, en cuanto al Rivaroxaban, creo que de momento lo único que queda claro son sus grandes dudas a la hora de indicarlo como tratamiento.
    Siento mucho el eterno rollo que os acabo de meter, pero es que es un tema que me interesa, porqué lo encuentro realmente importante, pero que de momento no domino!!!
    Gracias por leerme!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

    • Hola Sabri, antes que nada gracias por tu comentario y por leerte la sesión entera. Vamos a intentar responder a todas las preguntas, de una en una…

      1) El recambio valvular por válvula mecánica es indicación de anticoagulación, no de antiagregación (y recuerda… de 2.5 a 3.5 de INR). Y, con las indicaciones actuales, con dicumarínicos. Por válvula biológica, indicada principalmente en los casos en los que sea complicado anticoagular o no, las guías ni tan siquiera mencionan que deba antiagregarse. Fuente: http://bit.ly/RjlFLQ

      2) Sí, está comercializado el de 75mg, puse el de 100mg en la sesión porque se usa más habitualmente. Fuente, por ejemplo: http://bit.ly/R55hFr

      3) Sobre el AAS en prevención primaria, tenemos varias entradas en la web. Un ejemplo es esta: https://rafalafena.wordpress.com/2010/04/23/no-utilices-aspirina-en-prevencion-primaria-cv/

      4) De cara a un procedimiento invasivo (pensando siempre de manera urgente, en los casos programados se hace el paso a HBPM), nos pueden servir de ejemplo las guías de cara a un sangrado o a cirugía urgente, como esta http://bit.ly/VtXNNy . De todas formas, si no está sangrando y/o requiere un procedimiento invasivo urgente, esa manía “tan de internista” de ingresar a la gente con un INR perfecto tampoco tiene demasiado sentido. Yo he visto revertir INR de 4 simplemente para que subiera con buenas cifras a la planta. Tratamos pacientes, no números.

      5) El motivo de presentar una posología especial en vez de contraindicarlo es que el estudio RE-LY no encontró diferencias significativas en cuanto a sangrado GI en dabigatran (a dosis de 110mg/12h) vs warfarina.

      6) Sobre las tarjetas de alerta, voy a ser bienintencionado y voy a pensar que el paciente la tiene pero ese día se la dejó en los otros pantalones…

      7) Sobre el Rivaroxaban, sí, igual que el Dabigatran, queda mucho por ver de cara a EA a largo plazo y manejo de sangrados en Urgencias. Pero, como decía mi eterno R mayor Jaume… wait and see .

      Espero haber sido de ayuda

  2. Enhorabuena por la Sesión Javi.
    Un dato muy importante y que no nos tiene que pasar inadvertidos es el mal control de los pacientes anticoagulados con SINTROM. Hace un par de años hicimos una pequeña comunicación con Toton y Marta en la que vimos que solo el 45% de los pacientes con FA (N=74) presentaban un 60% o más de INR fuera de rango. Es decir en nuestra (vuestra) area, tenemos que hacer algo con ese 55% de los pacientes. ¿No es un buen aporte científico dabigatrán o rivaroxabán, en este subgrupo de pacientes?. Eso no quiere decir que nos haya llegado el sustituto del SINTROM, pero si, en algunos pacientes bienvenidos sean los nuevos ACOS.
    Por otro lado, las agencias han obviado los estudios de coste-efectividad realizados en Canadá o más recientemente en España sobre dabigatrán.. pero eso es otra historia….

    Por cierto, mi visión puede estar sesgada pues he recibido colaboraciones por ponencias de BI y Bayer.

    • Completamente de acuerdo con el Dr Facila. existe un subgrupo de pacientes en los que los nuevos ACO pueden ser útiles. De hecho, la AEMPS ha definido claramente un subgrupo de pacientes que pueden beneficiarse de estos tratamientos.

      El dato que comenta, el del 55% de pacientes mal controlados, está bastante cerca de lo que aparece en RE-LY (que muestra en el apartado “Follow-up” un 64% de pacientes bien controlados). Aun en este supuesto; es decir, en un estudio en que tenemos warfarina a condiciones “in vivo” y dabigatran controlado y a doble ciego, dabigatran muestra no ser distinto a warfarina. ¿Debemos esperar que cuando los dos se prueben en condiciones reales sigan sin haber diferencias?

      Sobre el coste-efectividad, el estudio que comenta el Dr Facila realizado en España se publicó en Septiembre de 2012 y puede encontrarse aquí: http://bit.ly/XnuXih . Es un estudio muy interesante, metodológicamente muy complejo (mucho más de lo que abarcan mis conocimientos como resi!!) y que concluye, en líneas generales, que a pesar del coste bruto mayor de dabigatran frente a warfarina, este aumento del coste está justificado por la disminución de complicaciones, principalmente las hemorrágicas. Este umbral de coste, establecido en los 30.000 euros/AVAC ganado, se asume como el óptimo a pesar de que el artículo que se cita como bibliografía (que puede encontrarse aquí: http://bit.ly/VyDo6g) dice textualmente: “se propone un rango que va de los 6.985 a los 26.719 euros (1-4 millones de pesetas) por AVAC”.

      Ya que el Dr Facila comenta su conflicto de intereses, no está de más comentar que 2 de los autores son empleados de BI, a pesar de que se nos advierte que “esta situación en ningún caso ha influido en los resultados presentados”

      De todas formas, mi opinión es que aunque actualmente el coste-efectividad está en el límite, en el futuro, simplemente con la bajada de los fármacos, conseguirá que éstos se impongan. Sobre todo en relación a la aparición de otros como rivaroxaban y apixaban. Cuánto tiempo pasará hasta que esto pase es algo que aun no sabemos, pero pienso que hasta entonces debemos individualizar en cada caso con los criterios que nos brinda el Ministerio de Sanidad.

  3. La enhorabuena Javi. Os leo boquiabierto.
    No sé si me habré equivocado de especialidad…

  4. Hola Javi, molt bona la sessió i gràcies per la referència, tot i que en honor a la veritat la frase era de la Mª José (l’únic terme que recordo haver aportat és el de la “EE”; algun deus trobar en les Hª clíniques).
    Per cert, disposeu de programa ACOs-Sintrom al CS? quan hi vaig estar de resident encara estava centralitzat a l’Hospital. Us ho dic pq a la consulta tinc un % de temps en rang terapèutic TAO de Sintrom de 83% i figura que no assoleixo l’objectiu ni la mitjana de l’ICS (és un pèl diferent del 64% de l’estudi, oi); és tota una Hª…

    • (contesto en castellà per als que ens segueixen des de fora)

      No, en nuestro centro no tenemos programa de ACOs. Los controles de INR se hacen desde el centro, se mandan a Hematología y éstos remiten las pautas por fax al centro.

      La reflexión que haces, Jaume, es lo que yo comentaba. Con un 64% de tiempo en rango terapéutico dabigatran es similar a warfarina… ¿cómo lo será con un 83%? Y, una duda respecto al estudio de Facila/Tramontano/Ferrer… ¿se refería a porcentaje de pacientes mal controlados o a porcentaje de tiempo en rango? Lo digo porque se suele utilizar esta última medición…

      Al respecto del coste-efectividad, vale la pena leer el artículo que publica la plataforma 3clics titulado “Dabigatran: quizá no tan caro como parece”, que podéis encontrar aquí: http://bit.ly/SFCA0e

  5. Me ha encantado la sesión, super completa y clara. En cuanto a las dudas, Sabrina ya las ha planteado todas! Una sesión muy útil para revisar, gràcies Javi!

  6. Jaume.. dime donde te envio a los pacientes para que los controles.. jejje.
    El estudio se refiere a numero de INR´s fuera de rango.
    Saludos

  7. Hola Lorenzo, en honor a la verdad….
    1. El control de los ACOs no lo hacemos los médicos… lo hace el personal de enfermería (sólo intervenimos en caso de INR no ajustado, con ayuda de programa informático y protocolo pre-establecido).
    2. El mismo protocolo limita las indicaciones de seguimiento de ACOs en AP, con lo que el % de control debe estar sesgado por unos criterios de selección previos en los que ya se tiene en cuenta estabilidad de respuesta….

  8. Muchas gracias por la mención. Y por supuesto, por la presentación que copio-pego para mis queridos médicos…
    Un saludo.
    CARLOS

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