¡Doctor, mire mi pie!

Esta semana tenemos a un paciente de 32 años que consulta por esta lesión en dorso del pie:

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1.- ¿Que os interesa saber de la anamnesis?

2.- ¿Cuales serian vuestros diagnósticos diferenciales?

3.- ¿Solicitariais alguna prueba complementaria?

4.- ¿Que tratamiento le dariais?

15 comentarios

  1. Tipo de calzado que utiliza. profesión. Horas que pasa con el calzado en concreto al cabo del dia. Desde cuando presenta la lesión?
    Mejora en vacaciones o con uso de otro tipo de calzado?
    lesiones en dorso del pie , hay que pensar en eccema de contacto. Implicados sustancias que se utilizan para curtir pieles.
    Trtatamiento: fomentos con solución secante ( agua de burow

    • Solución de burow o fomentos con sulfato de Zn o cobre. Cortico idea topicos. pruebas d alergia.
      Mario Arana MFYC R3 puerta de hiereo

  2. Hola , buenos días!!pues para comenzar y como siempre, una buena anamnesis….¿desde cuando tiene esta lesión?,¿cómo ha ido evolucionando?, ¿refiere algún desencadenante?, ¿profesión del paciente y tipo de calzado que utiliza?., ¿sintomas quepresenta asociados a la lesion?, ¿prurito?, ¿dolor?, ¿algñun antecedente personal de interés?….A espera de respuesta a las preguntas de la anmnesis, iré pensandome el diagnóstio diferencial!

  3. Vayamos por partes, incluso antes de empezar a preguntar, continuemos mirando:
    -miremos entre los dedos
    -miremos en la planta
    -miremos el otro pie

    Si tenemos suerte casi no tendremos ni que preguntarle nada!

  4. Como siempre empezaríamos con una buena anamesis. A las preguntas de Elena, añadiría como empezó la lesión? Ha sido siempre igual? Es decir, cual ha sido su evolución? Ha ido cambiando a medida que han pasado los días?
    Antecedentes de lesiones parecidas en el pasado?
    Tiene alguna lesión similar en alguna otra localización???
    Esperamos más pistas!

  5. Me sumo a las preguntas del resto de mis compañeros. Presenta las mismas lesiones en el otro pie? Lesiones interdigitales??? Las uñas estan respetadas? Se ha puesto alguna pomada el paciente por su cuenta que haya podido modificar el aspecto de las lesiones?? Habis presentado estas lesiones antes???
    Queremos mas informacion!!!

  6. Lo que yo veo es una lesión eritematosa con forma de medallón ,oval de borde activo de crecimiento excéntrico, descamativo y bien delimitado en dorso del pie con centro con color más claro compatible con herpes circinado.En este caso la planta del pie debería estar intacta,¿Es así?

  7. Completamente de acuerdo con Gerard!
    Ahí van más datos:
    – Militar de profesión, utilizando botas de seguridad unas 8h/dia.
    – Presenta la lesión desde hace 6 meses. Inicialmente refiere que era como una picadura de mosquito, por lo que parece que debia ser una papula eritematosa, pruriginosa.
    – Refiere prurito.
    – No antecedentes personales médicos de interes.
    – Hay lesiones interdigitales.
    – No afectación planta del pie ni pie contralateral.

  8. – No afectación ungueal.
    – No lesiones previas similares.
    – No lesiones en otras localizaciones del cuerpo.
    – El paciente reconoce automedicación con prednicarbonato tópico, con desaparición de la lesión casi por completo, empeorando nuevamente al suspenderlo, por lo que consultó a un médico quien recomendo entonces clovetasol tópico, que se ha estado aplicando hasta ahora, con empeoramiento progresivo de la lesión.

    ¿Os atreveis ahora con las preguntas?

  9. Interesante.

  10. Otra pregunta… La lesión inicial que explica el paciente donde se localizaba??

    Vamos con el diagnostico diferencial:

    – Tiña pedis:
    Los dermatofitos son los hongos responsables de esta infección que se ve favorecida por la humedad y la maceración de la piel (por lo que es más frecuente en verano), en personas que usan zapatos oclusivos y en pacientes con hiperhidrosis.
    Después de un periodo de incubación de 1 a 3 semanas los dermatofitos invaden la piel mediante un patrón centrífugo de crecimiento. Como respuesta, en el borde de la lesión hay un mayor recambio epidérmico para luchar en contra de la infección, lo que da lugar a la descamación.
    La forma interdigital es la más frecuente. Los espacios interdigitales que más se afectan son el 3º y el 4º y suele acompañarse de prurito. Desde este foco interdigital puede haber extensión al dorso del pie.
    El diagnostico es clínico y debe confirmarse con exámenes complementarios como un examen directo al microscopio con KOH y cultivo en Sabouraud. La tiña la trataríamos con antifúngicos tópicos (azoles). Muchas veces la tiña pedis es recidivante y necesita de tratamiento oral para su curación.
    No olvidemos que se puede complicar con una sobreinfección bacteriana.

    – Dermatitis alérgica de contacto:
    Alergia a algún componente del calzado. Puede sospecharse mediante un interrogatorio dirigido y confirmarse con un test epicutáneo. El tratamiento sería evitar el contacto con la sustancia irritativa y/o alergica.

    – Dermatitis palmoplantar:
    Se caracteriza por presentar placas eritematosas dolorosas de superficie lisa con descamación y fisuras. De predominio en dedos y 1/3 anterior de los pies. Suelen respetarse los espacios interdigitales. Se asocia a dermatitis atópica y su diagnóstico es clínico. Cursa con remisiones y exacerbaciones. En cuanto al tratamiento usaríamos fomentos hidratantes y en ocasiones hasta corticoides de potencia media.

    – Intertrigo:
    Afección dermatológica que aparece en personas obesas, causada por el efecto del calor, la humedad, hiperhidrosis y los inadecuados hábitos higiénicos.
    Clínicamente se caracteriza por prurito intenso y sensación de ardor. Se desarrollan grietas, eritema y maceración con presencia de mal olor.

    – Psoriasis plantar:
    Placas hiperqueratósicas gruesas bien delimitadas y con fisuras profundas. Se localizan en el centro de las plantas y se asocia a placas de psoriasis en otras localizaciones corporales. De curso crónico con exacerbaciones y periodos de mejoría. Su diagnóstico es clínico. En cuanto al tratamiento y dependiendo de la extensión de las lesiones usaríamos alquitranes, corticoides, antralina…

    – Dishidrosis:
    Reacción eczematosa recidivante que se caracteriza por erupciones vesiculosas palmoplantares, sobretodo en las zonas interdigitales. Se acompaña de prurito, sensación quemante e hiperhidrosis. También pueden aparecer ampollas e incluso pústulas por confluencia de las pequeñas vesículas.

  11. I no podría teatarse de una simple sobreinfección de la picadura que tenia previamente y que con el cambio del tto topico se han producido los presentes cambios tróficos de la piel???

  12. Buen diagnóstico diferencial María…queda poco por añadir!!!yo me inclinaría hacia el diagnístico de la micosis, dado las características que presenta la lesión, que además lo presenta en la zona interdigital y el calzado que utiliza el paciente, bota, con el pie tapado todo el día , con humedad…uhmmm caracterésticas perfectas todas ellas para desarrollar un “pie de atleta”, voy bien encaminada Belén?
    No creo que sea necesaría ningúna preba complementaria ya que el dignóstico es clínico

  13. Muy bien chico/as! Vamos con la resolución de las preguntas:

    2) Poco que añadir tras la completa explicación de María.
    Efectivamente se trata de una tiña pedis, y como nos decia Gerard con la simple exploración podemos llegar al diagnóstico: ¡Hay que mirar siempre entre los deditos!
    Este caso inicialmente fue confundido por un eccema de contacto, de ahí la aplicación de corticoides, pero en ese caso lo logico seria que se vieran afectados los dos pies, y no habria afectación interdigital.

    3) Para llegar al diagnóstico de tiña pedis no es preciso solicitar ninguna prueba complementaria, ya que es un diagnóstico clínico.
    Pero si seria correcto solicitar un cultivo, cogiendo una muestra del raspado de los bordes activos de la lesión, ante una duda diagnóstica o ante el planteamiento de tto sistémico.
    En este caso se solicitó cultivo confirmandose infección x T.Mentagrophytes + sobreinfección bacteriana x pseudomonas.

    4) Así que dada la extensión de la lesión y el tiempo de evolución, fue tratado con antifungico tópico + Itraconazol oral 200mg/dia x 15 dias y posteriormente aplicación de ATB tópico (ac fusidico 3veces/dia x 10 dias), desapareciendo la lesión por completo.

    Muchas gracias por vuestro seguimiento e interes, y se admiten comentarios sobre la resolución del caso.
    Saludos.

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