¿Qué me pasa en los ojos Doctor/a?

Con esta imágen se inicia en Docencia Rafalafena una nueva colaboración. Nuestros compañeros, la Dra Elena Sorlí, oftalmóloga del Hospital General de Castellón y el Dr Luis León, médico residente de oftalmología, nos presentarán imágenes, casos clínicos, protocolos y todo aquello que consideren de utilidad para la relación MF/OFT.
Estamos muy contentos con esta nueva actividad que esperamos sea provechosa para todos aquellos que nos leen y siguen con asiduidad.
Compartir nuestras actividades y experiencias es uno de nuestros objetivos.
Gracias Elena y Luis!!! Empezamos!!!imagen_oft

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20 comentarios

  1. Bueno primero que nada comentaros que yo soy Luis León, R1 de Oftalmología del Hospital General de Castellón. Estuve los meses de noviembre y diciembre rotando en Rafalafena con la Dra. Monedero y el Dr. Batalla y ya colaboré entonces con la web como buenamente pude.
    Ahora vuelvo de la mano de mi Tutora de la Residencia, la Retinóloga Elena Sorlí, para cuando Maria José lo considere oportuno colaborar con esta web planteando casos clínicos que puedan servir de utilidad a la formación del Médico de Atención Primaria.

    Empezamos con este caso que me ha propuesto la Dra. Sorlí para que lo comparta con todos vosotros.
    Ya me decís como orientaríais el caso y qué le preguntaríais a la paciente.

    Un saludo a todos.

  2. Hola Luis!!!
    En primer lugar, agradecer vuestro interés y que compartais con nosotros estos casos docentes.
    Yo describiría la imagen como una mujer con blefaritis bilateral, equimosis en párpados inferiores e hiperémia conjuntival bilateral de predominio en los márgenes, me plantea dudas si es puramente una hiperémia conjuntival o si existe hemorragia conjuntival.
    Preguntaría a la paciente si tiene prurito, lagrimeo, secreción, cómo se inició, si tiene alergias o lo atribuye a algo, si tiene déficit de visión y si se ha rascado.

    Bienvenidos a la web!!!

  3. Hola! antes de todo, enhorabuena por vuestra iniciativa en la web!seguro que será de provecho para todos los lectores! y ya referente al caso pues primero preguntaria a la paciente por uso de lentillas,si ha habido antecedentes de traumatismo, si tiene disminución de agudeza visual, sensación de cuerpo extraño, si presenta fotofobia, dolor ocular, picor, lagrimeo o secreción. Contacto con irritantes?Observo hiperemia conjuntival con edema palpebral y equimosis pero no observo la tipica caspa en pestañas de la blefaritis. (no puedo hacer la imagen más grande!)
    Saludos, Marta.

  4. Hola a todos! Primero que nada agradecer vuestra acogida. Estamos encantados de poder colaborar en vuestra web.

    Respecto al caso, lo habéis orientado muy bien las dos. La paciente refiere sensación de cuerpo extraño y secreción. No cuenta alergias ni es portadora de lentillas. No refiere disminución de visión (en este momento….). Efectivamente presenta hiperemia y tambien hemorragia discreta subconjuntival bilateral, con edema de párpados. No presenta escamas palpebrales. Refiere que su hija y su marido tuvieron un cuadro similar hace 10 días.

    Os animo a dar un intentar un diagnóstico, cual sería el probable agente etiológico y como podríamos orientar el tratamiento.

    Un saludo!. Elena

  5. Del mismo modo que lo han hecho mis compañeras previamente me gustaría agradecer esta aportación en nuestra web!!
    Por lo tanto se trata de una mujer con sensación de cuerpo extraño y secreción de ambos ojos, me gustarría conocer las características de esta secreción ¿ serosa? ¿purulenta?..pero dado que existen antecedentes familiares del mismo cuadro …todos los datos que nos habeis dados me inclinan a pensar en una posible conjuntivitis infecciosa, de posible origen vírico….
    Un saludo
    Elena J.

  6. Hola a tod@s,

    Después de todo lo comentado por mis compañeras, preguntaría por:
    – Tipo de secreción
    – Si en la EF se visualizan membranas o se palpan adenopatías pretrago
    – Fluotest? dendritas, queratitis, precipitados corneales o algo a destacar en la exploración con LH.
    Mi orientación diagnóstica inicial es de Blefaroconjuntivitis vírica.

  7. Hola!! Ante todo, muchas gracias por vuestra nueva colaboración en la web…y Bienvenidos!!!
    Yo también observo edema palpebral bilateral, equimosis en párpados inferiores, hemorragia subconujuntival e hiperemia.
    Con respecto a la exploración y anamnesis del cuadro de la paciente me gustaria saber algunas cositas más… ¿el inicio fue a la vez en ambos ojos? ¿Existen adenopatías preauriculares? ¿Antecedentes de infección de vía respiratoria superior? ¿Y cómo es la secreción?
    Yo, dada la presentación clínica del cuadro y los antecedentes familiares de la paciente también me inclino por una conjuntivitis de probable origen vírico.

  8. Vais muy bien. Más datos:

    La secreción es fundamentalmente serosa, aunque dice que se levanta con los ojos pegados. Presenta una pequeña adenopatía preauricular izquierda, dolorosa, y la tinción con fluoresceína es negativa.

    En este caso, no presenta membranas conjuntivales (aunque no siempre se observan) y sí abundantes folículos en la conjuntiva tarsal.
    La paciente no cuenta IRS y el cuadro se inició en un ojo y a los 4-5 días en el otro.

    La orientación diagnóstica que hacéis está bien, pero intentad afinar un poco más: ¿Cuál sería el agente causal más probable? ¿Qué otros cuadros puede dar? ¿Qué tratamiento y medidas higiénicas sugerís?

  9. Por cierto, la imagen ha sido tomada de la web lookfordiagnosis.com.

  10. Por todo lo comentado y tras repasar un poco de teoria mi orientación diagnóstica se decanta por una conjuntivitis hemorrágica aguda, que suele ser causada por enterovirus y cosackie; suele ser una quetratoconjuntivitis bilateral, acompañado de edema palpebral, lagrimeo y secreciones serosas; todo ello acompañado de hemorragias subconjuntivales y de la presencia de linfadenopatía preauricular doloros y foliculos que se observan a la expliración… parece que cuadraría bastante con este caso , no?En fin yo me decanto por este diagnóstico…..

  11. Hola a todos, y gracias por vuestra colaboración Elena y Luis,
    Yo también me inclino por una conjuntivitis vírica, y con los datos que nos dais…¿enterovirus serotipo 707,8 y virus Coxsackie9 especialmente su variedad A247????? bueno dejo lo demás que preguntáis para el resto de personal que aun no ha intervenido.
    un abrazo

  12. Hola a todos, bienvenidos Luis y Elena! 🙂
    Me parece una iniciativa muy interesante los casos de OFT.
    Llego tarde para el caso, ya lo habéis comentado casi todo… Yo solo con la imagen y sin más datos, en un principio hubiese pensado también en una conjuntivitis vírica bilateral, pero habéis comentado otras posibles etiologías para conjuntivitis hemorrágica… Espero la resolución definitiva!

  13. Buenos días desde Puertas de URGENCIAS.
    Gracias por la colaboración con nosotros al servicio de OFT. He coincidido hoy en la guardia con el Dr Luis Leon y ya hemos hablado personalmente del caso.
    Yo también coincido en una Conjuntivitis hemorrágica por Enterovirus serotipi 707’8.
    Se trata de una Conjuntivitis altamente contagiosa pero autolimitada, y que no deja secuelas. Es una conjuntivitis bilateral de inicio explosivo que se caracteriza por edema palpabral, lagrimeo, exudado seroso, hemorragia subconjuntival extensa, linfadenopatía preauricular y folículos conjuntivales. Estos signos alcanzan su máximo en 48 horas y después desaparecen rápidamente en un plazo de siete días.
    En cuanto al tto, decir que está indicado para disminuir la sintomatología y controlar el curso evolutivo de la enfermedad (el tratamiento es básicamente sintomático, e incluye medidas farmacológicas y de higiene para prevenir el contagio).
    Se pueden emplear AINE’s tópicos (de una gota de 4 a 6 horas según la intensidad de la clínica). No deben instilarse glucocorticoides durante la fase aguda de la conjuntivitis ni aún asociándose a antivíricos ya que producen descenso de la inmunidad celular y prolongan el curso clínico de la enfermedad. Se puede instilar un antibiótico bacteriostático de amplio espectro tópicamente para evitar la sobreinfección bacteriana (Tetraciclinas). Son de gran importancia la instauración de medidas higiénicas para evitar el contagio de la infección (incluyen el lavado de las manos con asiduidad especialmente tras haber contactado con las secreciones oculares, el uso de toallas aparte y evitar frotarse los ojos).
    Saludos!!!!!

  14. Muy interesante, no me repetiré con el diagnóstico más probable ya que coincido con lo expuesto por mis compañeros, pero si tengo una pregunta para Elena o para Luis, aprovechando la entrada de sabrina en la que ha introducido el tratamiento, en las conjuntivitis víricas ponemos frecuentemente un colirio antibiótico, por aquello de la sobreinfección bacteriana, pero, ¿es esto imprescindible? ¿en que medida tiene importancia? en otras enfermedades de origen vírico damos tratamiento sintomático y si existe complicación bacteriana ya se añade el antibiótico, ¿podemos esperar a ver evolución?
    Gracias!!!!

  15. Hola Raquel, tienes razón en el planteamiento sobre el tratamiento con antibióticos en una conjuntivitis virica. En teoría debería bastar un tratamiento sintomático. Sin embargo es verdad que se sobreinfectan con facilidad y que ésta, cuando la conjuntivitis es muy sintomática ( y estas lo son) es difícil de detectar como tal si no hay una complicación sobreañadida como una queratitis.
    No se hacen cultivos seriados (por razones obvias) y se suele pautar antibiótico normalmente.
    Bueno, en breve el Dr. León comentará el diagnóstico y el tratamiento de este caso. Espero que os haya gustado y os animéis a seguir participando.
    Un saludo a todos!.

  16. Con el permiso de la Dra. Sorlí, lo resuelvo ya.

    La mayoría lo habéis orientado como una queratoconjuntivitis hemorrágica, pero ésta sería algo más parecido a esta imagen que me ha suministrado Elena: http://www.smo.org.mx/files/galeria_imagenes/Fig%2039%20A.jpg

    Pues nada, tenemos delante Su Majestad el ADENOVIRUS (serotipo 8, 19 y 375, cosa que a nadie le importa), causante de la temible QUERATOCONJUNTIVITIS EPIDÉMICA que cada verano nos inunda de pacientes las consultas oftalmológicas y nos obliga a desinfectar 15 veces al día la consulta destinada a las urgencias.
    Es tan tan contagioso, tan virulento y te otorga tantas papeletas para acabar sufriendo una complicación, que sin duda alguna es el terror de todo Oftalmólogo por las altas probabilidades de contraerlo si no se guardan las medidas higiénicas oportunas.
    Y si no preguntadle a la Dra. Sorlí a ver que opina de este bichito…

    Para describirlo os dejo este texto que he encontrado en el siguiente link: http://www.ub.edu/oftalmo/clases/lec12/conjvir.htm

    Preferentemente afecta a adultos que en ocasiones también presentan sintomatología generalizada en forma de malestar general, odinofagia y febrícula.
    Presenta un inicio muy agudo con sensación de cuerpo extraño importante, edema conjuntival y palpebral, hiperemia mixta, hiposfagma y lagrimeo abundante.
    Toda esta sintomatología progresa rápidamente y alcanzan su máxima intensidad en el tercer día. A las 24 horas se pueden visualizar ya folículos en la conjuntiva.
    La secreción que en principio es serosa, se transforma en serofibrinosa que suele evolucionar a la formación de pseudomembranas.
    Entre el tercer y quinto día el cuadro se bilateraliza aunque la afectación del ojo contralateral es siempre más leve que la del primero.
    En el 80% de los casos aparece queratitis punteada superficial visible al examen con lámpara de hendidura y tras la instilación de fluoresceína. Esta lesiones se resuelven en un plazo no inferior a 15 días.
    Este período es más prolongado si se produce en ellas el depósito de inmunocomplejos subepiteliales, por encima de la capa de la Bowman. Así constituyen opacidades que dificultan la visón y que tardan en reabsorberse en un periodo de tiempo variable que oscila entre meses e incluso años.
    Pueden llegar incluso a dar cambios refractivos por modulación en el radio de curvatura de la cornea.

    Aprovecho ahora para comentaros que la imagen se queda corta en comparación a lo que nos llega a veces a las consultas durante la epidemia estival.

    Respecto al tratamiento, una vez afectados recomendamos por orden:

    1. Lagrimas artificiales.
    2. Compresas húmedas frías.
    3. Lavados con abundante suero para eliminar las toxinas.
    4. Limpieza suave de los párpados con gasa húmeda para eliminar las secreciones.
    5. Añadir un colirio antibiótico (por ejemplo tobramicina 3 veces/día durante 15 días) en aras de prevenir una sobreinfección bacteriana.

    Si existe mucha inflamación o sensación de cuerpo extraño recomendamos tratamiento con Corticoides tópicos, siempre desde los más flojos a los más fuertes en función de la severidad de los síntomas o presencia de infiltrados corneales con afectación visual. Los corticoides pueden aliviar los síntomas, pero pueden alargar el curso de la enfermedad, no siendo recomendados en las fases agudas de la enfermedad.

    Fluorometolona —> Medroxiprogesterona —> Dexametasona / Prednisolona.

    Las Membranas y Pseudomembranas deben ser retiradas bajo anestesia tópica y deben asociarse corticoides.

    Informar siempre de que entra dentro de curso normal de la enfermedad la posibilidad de empeorar los primeros 4 ó 5 días a pesar del tratamiento.

    Medidas higiénicas en caso de estar afectados:
    – Estrictas Medidas Higiénicas.
    – Lavar a menudo las manos.
    – Evitar contacto físico con otras personas.
    – Cuidado con las secreciones y gotitas de saliva.
    – No compartir toallas ni pañuelos.
    – Evitar el contacto del colirio o pomadas con los ojos.
    – No compartir colirios entre afectados (un tratamiento para cada individuo).

    Espero que haya sido de vuestro interés este primer caso.

    ¡Un saludo!

  17. Me uno al enorme agradecimiento de la colaboración del servicio de oftalmologia!!
    Poco que decir tras todos los comentarios, simplemente que me uno al diagnóstico de Conjuntivitis Hemorragica x Coxsackie.
    Sobre la cuestión de que otros cuadros puede dar este agente etiológico: pensar en Herpangina y enfermedad de pie-mano-boca, como más caracteristicos. A parte de que podria dar tambien cuadros más graves como meningitis viral, encefalitis o miocarditis.
    Insistir sobre todo en medidas higienicas, ya que se podria haber evitado el contagio de otros miembros de la familia, a parte del tto ya comentado.
    Esperamos la resolución definitiva del caso, y gracias de nuevo!

    • Me has ganado en colgar en comentario, Luis!
      Gracias por la explicación, y poner la imagen de la queratoconjuntivitis hemorragica para que veamos la diferencia, así da gusto equivocarse!

  18. Bueno, para empezar me parece todo un éxito. Enhorabuena a todos, y que sea el inicio de una colaboración muy fructífera.

  19. Muchas gracias!!! Un caso clínico muy útil y didáctico!!!

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