¿Qué hay de nuevo esta semana?

Este domingo hacemos un repaso de algunas novedades bibliográficas que nos han llamado la atención  son estudios de publicación muy reciente, algunos, nos reafirman en viejas polémicas que parecían ya superadas y sobre las que se sigue investigando y otros  abren nuevas perspectivas en la clínica, sin dejar de  lado detalles que pueden ser útiles en la clínica del día a día.

1-Jull AB, Arroll B, Parag V, et al. pentoxifilina para el tratamiento de las úlceras venosas de la pierna. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 12; 12: CD001733. doi:. 10.1002/14651858.CD001733.pub3 (Review) PMID: 23235582

La curación de las úlceras venosas de las piernas mejora con el uso de vendajes de compresión, pero hay ulceras difíciles de cicatrizar, y a algunas personas no se les puede aplicar para la terapia de compresión. Pentoxifilina, un fármaco que ayuda al flujo sanguíneo, se ha utilizado para tratar las úlceras venosas de la pierna.

Conclusiones de los revisores: La pentoxifilina es un complemento eficaz al vendaje de compresión para el tratamiento de las úlceras venosas y que incluso puede ser eficaz en ausencia de compresión. La mayoría de los efectos adversos fueron trastornos gastrointestinales.

2-Tacklind J, Macdonald R, Rutks I, et al. Serenoa repens para la hiperplasia benigna de próstata. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 12; 12: CD001423. doi:. 10.1002/14651858.CD001423.pub3 (Review) PMID: 23235581

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es un agrandamiento no maligno de la próstata, que puede producir síntomas obstructivos e irritativos del tracto urinario inferior. El uso farmacológico de plantas y hierbas (fitoterapia) para el tratamiento de los síntomas asociados con la HPB es común

Conclusiones de los revisores: Serenoa repens, a dosis dobles y triples, no mejoró las medidas de flujo urinario o el tamaño de la próstata en hombres con síntomas urinarios compatibles con la HBP.

3-Muller N, Frank T, Kloos C, et al. Estudio cruzado aleatorio para examinar la necesidad de un intervalo de inyección “antes de la comida” en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con insulina humana. Diabetes Care. 2013 Ene 22. (Original) PMID: 23340895

A los pacientes con diabetes y tratamiento con  insulina se les instruye para dejar un intervalo de 20-30 min entre la inyección y la comida.

CONCLUSION: Este intervalo para los pacientes con diabetes tipo 2 y tratamiento con insulina antes de las comidas no es necesario.

4-Ahimastos AA, Walker PJ, Askew C, et al. Efecto del ramipril en la marcha y la calidad de vida de los pacientes con enfermedad arterial periférica y claudicación intermitente: un ensayo controlado aleatorizado JAMA. 2013 Feb 6, 309 (5) :453-60. doi: 10.1001/jama.2012.216237. (Original) PMID: 23385271

Aproximadamente un tercio de los pacientes con arteriopatia periférica experimentan claudicación intermitente, con la consiguiente pérdida de calidad de vida

CONCLUSIONES Y SIGNIFICADO: Entre los pacientes con claudicación intermitente, 24 semanas de tratamiento con ramipril produjo aumentos significativos de tiempo caminando sin dolor en comparación con el placebo. Esto se asoció con una mejoria significativa de función física.

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5 comentarios

  1. ¡Cuánta información! Vamos por partes…

    1.- Parece que se confirma la utilidad de la pentoxifilina, que quizás deberíamos empezar a retirar ya de las listas de UTB. Simplemente se trata de un fármaco mal utilizado durante años. Mientras lo usemos para lo que está indicado; es decir:

    Arteriopatía obliterante periférica; trastornos circulatorios de causa arterioesclerótica, diabética, inflamatoria o funcional; alteraciones tróficas; úlceras distales de las extremidades inferiores y gangrena.

    Todo bien, pero el problema fue que en “trastornos circulatorios de causa arterioesclerótica o funcional” se metieron tantas cosas que acabó siendo un fármaco panacea…

    2.- Otra vez con el Serenoa. Placebo donde los haya, por mucho que los laboratorios y algunos urólogos se resistan a ello. Sobre el tema, los “criterios de derivación” que aprobaron distintas sociedades científicas son, por lo menos para un resi de MFyC, una guía fácil y rápida de la HBP, y pueden encontrarse gratis: http://www.comsegovia.com/pdf/cursos/prostata/Abordaje%20y%20Criterios%20Derivacon.pdf

    3.- Tengo mis dudas sobre este estudio. No he podido acceder al texto completo, así que me surgen un par de preguntas ¿sirve para todos los tipos de insulina? No hubo diferencias en cuanto a “Mild hypoglicaemia”, pero… ¿y el resto de hipoglucemias?

    4.- Muy curioso lo del ramipril… ¿Servirá para todos los IECA? ¿y los ARA2? Y nuestro archienemigo el Aliskiren?

  2. Hola a todos,
    Ya conocía la poca utilidad de la Serenoa repens en la HBP y la sobreutilización de Pentoxifilina en trastornos circulatorios “en general”, pero no conocía el estudio del Ramipril ni tampoco el estudio sobre la DM2. Una entrada muy interesante, clara y concisa, aunque el estudio de la DM2 tampoco me queda muy claro… podríamos hacer más entradas de este tipo. Un saludo!

  3. Hola a todos..yo también iré por partes..

    1.- En primer lugar parece ser una revisión con una muestra significativa (864 pacientes), aunque en 7 de los 11 ensayos revisados también utilizan medidas de compresión. Lo que me llama la atención es que sólo se realizó asignación al azar en dos de los ensayos revisados. Lo que no he encontrado es el tiempo de duración del tratamiento necesario y si hay diferencias en cuanto a curación dependiendo del tiempo de tratamiento. Pero, según las conclusiones, parece ser que que la pentoxifilina sería eficaz para las úlceras venosas de la pierna como tratamiento adyuvante a la compresión o sólo donde no se puede usar compresión.
    He encontrado el artículo completo en español en: http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD001733.

    2.- La fitoterapia es utilizada más de lo que nos gustaría como alternativa natural en el tratamiento de los síntomas asociados a la HBP, aunque no ha demostrado ser eficaz y su seguridad a largo plazo no está establecida. Ni Serenoa repens ni Pygeum africanum (éste último estudio podéis encontrarlo en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001044/abstract. Pygeum africanum for benign prostatic hyperplasia.
    Timothy J Wilt, Areef Ishan. DOI: 10.1002/14651858.CD001044) han mostrado más eficacia que el placebo, por lo que no se recomiendan el las principales GPC.
    También me parece una guía muy útil sobre el manejo de la HBP la de Osakidetza, que podéis encontrar en: http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-pkfarm02/es/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/INFAC_Vol_20_n_3.pdf

    3.- Yo tampoco puedo ver el estudio completo, por lo que también se me plantea la duda de si sirve para todos los tipos de insulina, y más cosas sobre el estudio, la distribución de los grupos, la Hb1Ac,…aunque lo que sí parece claro es que lo pacientes prefieren la insulinoterapia sin IMI, y que según este estudio no es necesario dejar un intervalo de tiempo entre la insulinoterapia y la comida.

    4.- Según el estudio, a los 6 meses de tratamiento, con respecto a placebo, el Ramipril se asoció a 75 seg, de incremento de tiempo sin dolor al caminar, pero creo que harán falta más estudios controlados para valorar riesgo/beneficio. En cuanto al cuestionario de calidad de vida que, por cierto, desconocía (Short-Form 36 Health Survey (SF-36)), hay un aumento del componente físico, pero no del mental. Desde luego ha sido un estudio que me ha sorprendido,

    Muchas gracias por toda esta información Manolo.
    Un saludo.

  4. Buenas tardes a todos.
    Primero de todo empezar comentando que me alegro mucho del éxito de los “Días Oftalmológicos” que hemos obtenido!!!!!

    En cuanto a las 4 revisiones que plantea Manolo, me parecen muy interesantes (tanto por lo que se descubre “de novo” cómo para confirmar hechos que ya nos habíamos planteado).
    De las 4, yo me quedo, particularmente, con la de la Pentoxifilina y la del Ramipril.
    1.- En cuanto a la Pentoxifilina, sí que es cierto que para mí el concepto de fármacos UTB es muy nuevo, pero que día a día me voy familiarizando con él. Así que si se ha comprobado en la última revisión que es un complemento eficaz al vendaje de compresión y que incluso puede ser eficaz en ausencia de compresión, creo que hará que nos planteemos incorporarla de nuevo a nuestro plantel de fármacos a recetar (de la misma forma que pasó también hace unos meses, en otra revisión, con algunos AINEs tópicos).
    2.- En cuanto al tema Ramipril, creo que es otro hallazgo interesante a tener en cuenta en los pacientes con claudicación intermitente si realmente produce un aumento significativo del tiempo caminando, con ausencia del dolor, en comparación con el placebo. Pero eso es como todo, habrá que plantear realmente coste-beneficio, no???
    No obstante me parece un buen hallazgo que no debemos olvidar.
    Gracias.

  5. Aquí os dejo la reflexión del grupo GEDAPS en cuanto al famoso artículo de la insulina

    En fin, que van cayendo los mitos y los consejos de toda la vida. El consejo de inyectar la insulina regular humana (IRH) 20-30 minutos antes de las comidas, no queda claro. El estudio que comentamos aborda esta cuestión, sobre si los consejos de mantener este intervalo de tiempo (ITA) deben continuar dándose a los individuos con diabetes tipo 2 (DM2) que utilizan IRH.
    Se trata de un estudio aleatorizado transversal sobre 100 individuos con DM2 con una edad media de 66,7 años. Fueron aleatorizados durante 4 semanas, en dos grupos, un grupo con ITA inicial (n=49) consistente en dos fases, una con ITA inicial de 20 minutos y una segunda fase sin ITA; y un segundo grupo, al revés que el anterior; una ITA final (n=51), consistente una fase inicial sin ITA y una segunda fase con ITA de 20 minutos.
    Los principales parámetros evaluados fueron la HbA1c, el perfil de glucosa sanguínea, la incidencia de hipoglucemia, la calidad de vida, la satisfacción con el tratamiento y las preferencias del paciente.
    Los resultados mostraron que suprimiendo la ITA solo existían pequeños incrementos de la HbA1c (diferencias medias interindividuales de 0,08%, IC 95% 0,01-0,15), una diferencia clínicamente irrelevante, de tal modo que inyectarse la IRH sin guardar la ITA no es inferior a hacerlo (p inferior 0,001). Hubieron, además, el mismo número de episodios de hiperglucemia entre los intervalos de tiempo.
    En cuanto a la incidencia de hipoglucemia leve, un tema que preocupa, no hubieron tampoco diferencias entre realizar la ITA, o no hacerla (diferencias medias de −0,10, p= 0,493).
    Tampoco hubieron diferencias en los perfiles de glucemia entre ambos grupos, al tiempo que la satisfacción se incrementó claramente si el ITA se suprimía (P inferior 0,001). Sin embargo, aplicando las puntuaciones de calidad de vida no se encontraron diferencias entre utilizar la ITA o no. Por último, en cuanto a las preferencias, el 86,5% prefirieron inyectarse la insulina sin hacer el ITA (p inferior 0,001). Como no podía ser de otra manera.
    Se concluye que la ITA no es necesaria en individuos DM2 con tratamiento mediante insulina preprandial. Con todo, cada individuo diabético es un mundo y en mi opinión, antes de hacer o aconsejar cambios mejor estudiar los perfiles glucémicos de nuestros DM2. Sin embargo, y teniendo en cuenta la actual crisis económica, y las penurias que están pasando algunos de nuestros DM2, y tal como apuntan en el artículo, este estudio dan pie a cambiar los análogos rápidos de la insulinas, más caros, por insulinas humanas, más baratas.

    Müller N, Frank T, Kloos C, Lehmann T, Wolf G, Müller UA. Randomized Crossover Study to Examine the Necessity of an Injection-to-Meal Interval in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Human Insulin. Diabetes Care. 2013 Jan 22. [Epub ahead of print]

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