SÁQUEME EL OJO DOCTOR/A.

Paciente que acude por 3ª vez en dos meses a Urgencias de su Centro de Salud con el mismo cuadro de dolor ocular fuertemente punzante, hiperemia conjuntival, lagrimeo y fotofobia.

A la exploración con luz blanca y luz azul previa tinción con fluoresceína nos aparece está lesión que tiñe.

A ver qué os parece.

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14 comentarios

  1. Tras la tinción de fluoresceína , se observa una pérdida de continuidad corneal, al ver esta imagen lo primero que me viene a la mente es una úlcera dendrítica.
    Tras observar la imagen y por la clínica clínica que nos comentas ( hiperémia, fotofobia y dolor ocular ) me haría pensar en en una queratoconjuntivitis vírica y habrí que hacer el diagnóstico diferencial de la causa, pero pensarí en una posible causa herpética.

  2. Resumen de la entrevista clínica:
    Paciente de 50 años, no portador de lentillas, que refieriere como único antecedente ocular traumatismo accidental con ramita de olivo que fue tratado por su oftalmólogo con buena evolución.
    En los últimos dos meses refiere haberse despertado en tres ocasiones con un intenso dolor ocular, hiperemia y fotofobia sin secreción, habiéndose acostado bien la noche anterior.
    No refiere antecedentes de herpes ocular.

  3. Erosion corneal recidivante.Es la complicacion mas frecuente de la erosion corneal traumatica

  4. Caso muy interesante. La clínica y la imagen tambien me impresionan de úlcera corneal.

    Me gustaría saber alguna cosa más de la anamnesis:
    – ¿Ha estado en contacto con algún producto químico?
    – ¿Tiene síntomas en ojo contralateral?
    – ¿Se la realizó eversión del párpado para descartar cuerpo extraño palpebral?.
    – ¿Presenta vésiculas en región periorbitaria o párpados? (por la imagen valoraria posible ulcera corneal por herpes zoster, pero la clinica no tendria que tener dos meses de evolución).
    – ¿Se le realizó alguna tinción con fluoresceina previa en urgencias de C.S? ¿Era normal?
    – ¿Que tratamiento se le pautó en atención primaria, en sus visitas previas?

    El cuadro clínico con empeoramiento matutino me sugiere problema de sequedad ocular asociado, por menor producción de lagrima durante la noche.

    Espero más información.
    Saludos.

  5. Efectivamente, como ha publicado un compañero es una erosión corneal recidivante, una patología frecuente que os podéis encontrar en la consulta en pacientes con antecedentes de traumatismo corneal leve. Luis os hará una exposición de la patología, pero quisiera que comentáramos la imagen.

    Para ello vamos a mirar primero la siguiente, que es de una úlcera infecciosa:

    Si os fijáis en nuestro caso, a diferencia de esta otra imagen la córnea es transparente, no se observan signos infiltrativos (las áreas blanquecinas y deslustradas), no hay edema corneal ni secreción, y lo único que vemos es un área de desepitelización (que tiñe con la flúoresceína) y el flap epitelial levantado que, en la imagen con luz azul, se ve replegado hacia abajo.

    Tampoco tiene una morfología que nos recuerde a una úlcera dendrítica herpética. (Ver imagen de comentario anterior).

    Todo esto, junto a la aparición aguda, típicamente al despertar, el antecedente traumático y la reincidencia nos debe hacer sospechar este cuadro.

    Contestando a Belén, no refiere contacto con productos químicos ni se objetiva cuerpo extraño ni afectación del ojo contra lateral. El tratamiento que se pautó fue pomadas antibióticas y oclusión ocular.

    Muy importante la observación de la hiposecreción de lágrima por la noche, que nos va a influir como factor desencadenante.

    Gracias nuevamente por vuestra participación!!

  6. Me parece un caso muy interesante, sobretodo a la hora de realizar el diagnóstico diferencial con las patologías que mencionas. Gracias por las imágenes comparativas para hacernos más fácil este diagnóstico diferencial!! Yo también había pensado en una úlcera corneal. Pero…¿cuál sería el tratamiento de elección en este paciente? ¿Lo trataríamos como una erosión corneal de novo o existe algún tratamiento que evite la recidiva o sea de elección en estos casos?
    Gracias!!

  7. Imágenes, comentarios y explicaciones muy, muy interesantes
    Mi duda es: en la consulta del MF disponemos en el mejor de los casos de tinción con fluoresceina y luz azul personal ( si la tienes), con estos medios ¿ es suficiente nuestra sospecha diagnóstica para afirmar que este el diagnóstico?
    Me explico, ante la sospecha diagnóstica ¿ hay que derivar a OFT para visión con lámpara de hendidura o no?
    Muchas gracias, Elena y Luis!! Un placer

  8. Me parece muy interesante el caso, porque yo no hubiese pensado en una recidiva, si no en una lesión de novo, en la que el paciente no recordase el mecanismo de producción. Me sumo a las preguntas hechas por Belén y María José, y añado, ¿existe algún factor pronóstico, al margen de la hiposecreción lagrimal ya comentada, que nos haga prever que una erosión corneal vaya a recidivar?
    Gracias por el caso y por el enfoque tan didáctico que le dais!

  9. marian jimenez..felicidades por el caso!!muy docente y ademas,muy frecuentes las dudas surgidas por diagnosticos diferenciales..
    .coincido con M Jose en su ultimo comentario….
    nosotros en el PAC,
    1-¿,deberiamos derivar a hospital o tratarlo como una recidiva?
    2-es distinto el gratamienot de una recidiva que en un caso nuevo?
    gracias y saludos….

  10. Esta noche creo que Luis expondrá con algo más de detenimiento esta patología para que la podáis revisar. Realmente ante la duda derivar siempre y, de la misma manera, ante la duda de infección no tapar nunca.

    Muchos pacientes ya se lo saben porque les ha pasado más veces y conocen los síntomas. En ese caso, y si con la lamparita y la luz azul se parece mucho a la erosión corneal traumática típica, podéis intentar el tratamiento vosotros. Si a las 24 horas no hay mejoría franca, o ante la menor duda derivar.

    La intención al proponeros este caso es que vierais un poco la semiología corneal, sobre todo para que no se os pase una úlcera infectada como una conjuntivitis. Cuesta poco poner una gotita de flúoresceína, coger una lamparita (e incluso una lupa) y observar, y ante cualquier signo sospechoso derivar. He escogido precisamente éste para que vierais lo que es una desepitelización estéril, así las imágenes de aquellas que no lo son llaman más la atención.

    Más adelante ya hablaremos de los criterios de derivación, que están publicados y consensuados, pero la idea no es esa, es presentar patologías frecuentes, con una exploración accesible a vosotros para que las cosas os suenen y las podáis sospechar. Y sobre todo que aprendamos a “mirar” un ojo ….y le perdamos el miedo!!

    Gracias a vosotros por seguirnos.

  11. Muy interesante y el caso, Elena y Luis, llego un poco tarde para hacer mi diagnóstico diferencial, pero bueno…me sumo a los comentarios relizados por mis compañeros.
    Poco más, solo esperar a que Luis nos exponga esta patología de manera un poco más ampliada para poder aprender un poco más cada día con vosotros.
    Gracias y saludos.

  12. Muy buena la comparativa con otro tipo de lesiones corneales. Tal vez me faltaría (así a bote pronto la primera que me viene) un diagnóstico diferencial con las úlceras marginales o catarrales, que también son muy frecuentes y pueden llevar a diagnósticos erróneos.

    La verdad es que colaborando con la que es mi Tutora sólo me queda que leer y aprender de sus palabras, pero igualmente intentaré cerrar el caso hablando de esta entidad de forma clara y concisa.

    La etiopatogenia de la QUERATALGIA RECIDIVANTE radica en la adherencia del epitelio al estroma subyacente, la cual necesita la presencia de la membrana basal. Cuando se produce un traumatismo, el epitelio necesita la formación de una nueva membrana basal para su regeneración y estabilidad, así que si ésta no se sintetiza o lo hace incorrectamente, el epitelio se vuelve inestable y puede desprenderse.

    La causa más corriente son pequeños traumatismos corneales lacerantes que, posteriormente, curan en dos o tres días sin complicaciones. Pasado un periodo que puede oscilar entre días y meses desde el traumatismo, tiene lugar la erosión de forma brusca. El paciente refiere un dolor intenso súbito en el momento de despertarse, con lagrimeo, fotofobia y sensación de cuerpo
    extraño. A la instilación de una gota de fluoresceína se comprueba que se ha reproducido el defecto epitelial.

    El objetivo del tratamiento es favorecer la reepitelización, aunque no existe ninguno realmente eficaz. Suele consistir en la oclusión o en colocarle al paciente una lente de contacto. Y generalmente, tras varias o múltiples recidivas, la queratalgia suele curar. Si no cura hay que pensar que el paciente puede padecer una distrofia del epitelio corneal.

    Confiamos que os sirva algún día de algo haber conocido esta entidad.

    Un saludo a todos.

  13. Felicitaciones desde Lanzarote por el caso.
    Raúl Soriano.

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