¿QUÉ ME PASA EN LA VISTA DOCTOR/A?

Varón de 64 años que acude de urgencia a su Centro de Salud refiriendo que antes de irse a dormir por la noche veía manchas negras con el ojo izquierdo y esta mañana se ha despertado con pérdida de visión en campo visual superior del ojo izquierdo.

No refiere dolor ocular, cefalea, náuseas, fiebre, ni ninguna otra alteración neurológica. Tampoco presenta factores de riesgo cardio-vasculares destacados (no tabaquismo, HTA bien controlada farmacológicamente, no DM, no dislipemia).

Le miráis el fondo de ojo del ojo izquierdo (valga la redundancia) con el oftalmoscopio directo y apreciáis la siguiente imagen que se adjunta. La pregunta es; ¿qué vemos y cómo lo describiríamos?

Un saludo a todos.

Image

13 comentarios

  1. Madre mía.. sere la primera en aventurarme…caso clínico complicado para mí, ya que no estoy muy acostumbrada a ver fondos de ojo, pero allá voy….para comenzar por la clínica que comentais en el caso de la visulización de puntos negros y posterior pérdida de visión me haría pensar en primer lugar en un desprendimiento de retina .
    Ahora bien, ya me es más complicado explicar el fondo de ojo: observo una papila de bordes más bien irreguulares (como borrados) yme aventuraría a definir como una excavación a ese mismo nivel sobretodo en la zona en la que apreció una imagen que me parece sospechosa de hemorragia . Luego veo una mácula de que me parece homogénea con una zona central d coloreada con mayor intensidad (por lo que me parece quee sta zona es normal)…bueno y hasta aquí puedo leere…espero el resto de comentarios…sé que igual voy muy perdida pero esta es la descripción que realizaría yo de la imagen!!
    un saludo…y de nuevo gración por la aportación a nuestra web!!!
    Elena J.

  2. Yo también voy a aventurarme en la descirpción. Allá vamos…
    Observo un disco óptico redondeado, con bordes mal definidos, de coloración amarillenta y también una hemorragia en astilla a las VIII.
    Los vasos retinianos tienen formas arqueadas, observando algún cruce arterio-venoso (a las XII y las VI). La mácula presenta bordes mas delimitados, siendo de coloración marronácea y homogénea.
    La retina la veo íntegra, de coloración rojo-anaranjado y homogénea.

  3. Caso complicado para nosotros, ya que no tenemos demasiada experiencia en FO, pero ante la clínica de un defecto del campo visual tipo altitudinal, unilateral e indoloro, yo me decanto por los siguientes diagnósticos diferenciales:
    -NOIA: Neuropatía óptico-isquémica anterior. (me decanto más por esta opción)
    -OACR: Obstrucción de la arteria central de la retina o de rama arterial.

    Sobre el fondo de ojo me aventuro a describirlo como:

    -Papila de forma redondeada de color anaranjado con bordes bastantes regulares y zona más pigmentada alrededor, con excavación central ligeramente más blanquecina. (no me atrevería a decir si hay edema de papila sin compararla con la contralateral).

    -Vasos retinianos: se visualiza el paquete vascular en el centro de la papila, con integridad de las arcadas temporales a excepción de presencia de hemorragias lineales en borde inferior papila.

    -Mácula de bordes mal delimitados, color más marronaceo que el resto de la retina, con fóvea de color más intenso. ( no me impresiona de mancha macular rojo cereza)

    -Fondo general: retina integra de color anaranjado heterogéneo.

    Bueno esperamos más información. Y no haber metido mucho la pata…

  4. De momento y sin entrar en patologia lo que me parece ver es lo siguiente:
    Disco óptico: forma ovalada, bordes irregulares en todo el disco óptico, color naranja; excavación fisiológica no apreciable.
    Vasos retinianos: íntegros, forma arqueada, se observa posible cruce arteriovenoso en la arcada temporal superior entre las 9:00 y 10:00
    Imagen vascular en la zona inferior del disco óptico, que no se interpretar muy bien (hemorragia?)
    Mácula: bordes mal delimitados, color naranja homogéneo, se observa la fóvea de color más intenso.
    Fondo general: retina integra, de color naranja homogéneo.

  5. Hola a todos. ¡Habéis empezado muy bien!

    El objetivo de esta semana no va a ser tanto diagnosticar al paciente, aunque Belén ha orientado estupendamente el caso, sino familiarizarnos con la semiología de la papila. (Y lo estáis haciendo estupendamente!).

    Recordemos que la papila óptica es un área en forma de disco situada en la retina que corresponde con la entrada de fibras nerviosas, junto con vasos sanguíneos y tejido conectivo, y que constituirá el nervio óptico (segundo par craneal). Dentro de cualquier exploración neurológica, por tanto, debe realizarse una valoración con oftalmoscopio directo de la papila óptica, examen que nos puede aportar mucha información sobre nuestro paciente.

    Vamos a empezar con una imagen de una papila óptica normal:

    http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/imag3.htm

    En líneas generales, la papila óptica tiene dos partes: el anillo neuro-retiniano, banda de color anaranjado que contiene las fibras, y un hueco central sin fibras y de tamaño variable denominado excavación, que en ojos sanos mide entre 0-3 mm. La mayoría de las papilas ópticas son ligeramente ovaladas y su diámetro mayor es el vertical.

    Las características que hemos de analizar son:
    -Tamaño y forma de la papila, bordes papilares.
    -Color
    -Tamaño de la excavación (y simetría respecto al otro ojo)
    -Presencia de hemorragias, atrofia peripapilar..
    -Vasos

    Vamos a intentar hacer un diagnóstico sindrómico de la papila de nuestro paciente

    ¡Animo que lo estáis haciendo genial!

  6. Mañana o pasado por este orden: (digo pasado porque yo mañana tengo guardia de puertas, así que lo tendré algo complicado)

    1. Describiremos de las diferentes partes de una papila normal de forma gráfica.
    2. Resolveremos la patología del caso, cosa que desde luego es lo que menos nos importa con este nuevo caso clínico docente.
    3. Realizaremos un diagnóstico diferencial con la alteración morfológica de la papila que presenta nuestro paciente.
    4. Tocaremos por encima distintas patologías que muestran alteraciones morfológicas de la papila al realizar un fondo de ojo.

    Como dice mi Tutora; ¡ánimo que lo estáis haciendo genial!

  7. Elena y MJ desde la consulta
    Bueno, seguimos con nuestras elocubraciones después de las explicaciones de Elena/Luis
    Descripción:
    1.- Tamaño nos parece levemente aumentado ( >0.3mm) pero no lo tenemos claro
    2.- Forma ovaloredondeada con bordes mal definidos sobre todo en el campo nasal ( interior)
    3.- Pérdida de intensidad de la coloración del borde de la papila como si hubiera una pérdida del reflejo luminoso
    4.- La vascularización se oculta en los bordes de la papila y vemos una imágen que podría corresponder a una hemorragia en parte inferior ( a las 6h)
    5.- Faltaría la imágen del ojo contralateral
    Por lo tanto nuestro diagnóstico sindrómico es que podría tratarse de un edema ( inicipiente?) de papila con afectación de la función visual que puede estar producido por:
    – Papilitis
    – Neuropatía isquémica óptica ( que por las características del paciente podría ser unos de los principales diagnósticos)
    – Procesos compresivos ( para nosotros menos probable dada la forma de presentación)
    Esperamos no haber “metido mucho la pata” y animamos a “que se mojen” el resto de residentes y/o tutores

  8. Personalmente no tengo mucha experiencia en la realización del FO. Comparando esta imagen del caso con las imágenes de FO normal que nos ha proporcionado Elena Sorlí, aprecio una papila de forma ovalada y de color blanco-anaranjado de bordes irregulares y aumentada de tamaño (diría que hay edema de papila), junto con una hemorragia en el borde inferior del disco óptico. El paquete vascular me parece que está íntegro y sin alteraciones. La mácula es de bordes mal definidos y se ve la fóvea algo más deprimida y de un color más oscuro.

  9. Buenos días. Primero que nada os tengo que felicitar porque habéis hecho un análisis estupendo de la papila de nuestro paciente.

    Efectivamente estamos ante un edema de papila, con una hemorragia en astilla inferior, entidad que nos podemos encontrar en la exploración neurológica de nuestro paciente en AP, y que es importante saber detectar. Como Luis os contará, se asocia a varias patologías importantes.

    En este caso, nuestro paciente presentaba también un defecto pupilar aferente y una hemianopsia altitudinal en el estudio perimétrico, lo que en principio orientaba, junto a un edema unilateral de papila, la edad, la sintomatología y la HTA, a una neuropatia óptica anterior (NOIA). En la analítica realizaba de urgencias no se observó un aumento de la VSG ni la PCR, lo que en principio descarta la NOIA arterítica (NOIA-A), y orienta el diagnóstico (tras un completo estudio sistémico) hacia una NOIA no arterítica (NOIA-NA).

    Os adjunto un artículo del 2005 que explica esta patología.
    http://bvs.sld.cu/revistas/oft/vol18_2_05/oft08205.htm#cargo

    Luis os va a comentar el diagnóstico diferencial del edema de papila, que es el tema que queríamos tratar con nuestro caso clínico, y os hablará también de diferentes alteraciones papilares frecuentes que podéis encontrar, para que os suenen.

    Muchas gracias a todos y felicidades de nuevo por vuestros diagnósticos!

  10. http://enfermedadesdelnerviooptico.blogspot.com.es/

    Mirad, antes que nada os dejo este link que me ha pasado Elena y que incluye una descripción gráfica muy interesante de lo que es una papila normal y un compendio de lo que son las diferentes enfermedades que afectan a la misma. Os será muy útil y lo utilizaremos como manual de lo que expondremos a continuación.

    También comentaros que la Dra Sorlí ha descrito a la perfección la patología del caso, pero yo referente al mismo quería compartir una anécdota de mínima importancia con todos vosotros, porque fue un paciente que ví yo de Urgencias y lo he seguido con el tiempo. Y no es otra que el motivo de su NOIA-NA:
    Tal como os he puesto arriba el paciente no presentaba factores de riesgo cardio-vasculares salvo una HTA correctamente controlada farmacológicamente. Así que interrogué al paciente junto con la Oftalmóloga que lleva estos casos en nuestra unidad, y nos refirió que la pastilla de la tensión se la tomaba por la noche. ¿Qué implicación podría tener esto? Pues que la causa de esta NOIA-NA podría haber sido una hipotensión nocturna. Cosa que cuadraría con el edema de papila bilateral que presentaba el paciente (aunque arriba lo había descrito como unilateral para no marear la perdiz).

    Volviendo a las implicaciones docentes del caso, os comentaré a continuación los principales diagnósticos diferenciales que hay que realizar cuando nos encontramos ante un edema de papila:

    1. Neuritis óptica (por papilitis vírica o por una papilitis idiopática, normalmente producida por enfermedades desmielinizantes).
    2. NOIA-A o NA (ya explicada).
    3. Papiledema (bilateral siempre y normalmente producida por HTI).

    Las 3 están perfectamente explicadas y resumidas en el link de arriba.

    Respecto a lo que serían otras patologías a destacar que afectan a la morfología de la papila y cambian su correcta colación y simetría entramos las siguientes:

    1. Neuropatía óptica glaucomatosa (importante por su elevada prevalencia).
    2. Neuropatía óptica compresiva.
    3. Neuropatía óptica traumática.
    4. Neuropatía óptica tóxica.
    5. Atrofia óptica y atrofia óptica hereditaria.

    Pongo estas 6 porque son suficientes y porque están también perfectamente descritas y resumidas en el link de arriba.

    Un saludo a todos, gracias por participar y esperamos que os haya sido de utilidad este caso clínico docente.

  11. Gracias por el caso y ser tan didacticos! Ahora tendremos que ponernos las pilas y practicar más en ver Fondos de Ojo!

  12. Bueno, otro gran éxito de audiencia del nuevo caso de Oftalmologia, los tres días siguientes a su aparición registramos alrededor de 900 visitas diarias, ahora como dice Belén, toca, practicar fondo de ojo, es una exploración que en ocasiones nos resulta dificultosa y por ello se realiza poco, y…un pequeño taller sobre la forma correcta de realizarla…What do you think?

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s

A %d blogueros les gusta esto: