Nueva Imagen Clínica

Paciente de 64 años que acude por presentar estas lesiones, en ambos MMII.

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1) ¿Cómo describiríais las lesiones?

2) ¿Qué os gustaría saber más? ¿Qué le preguntarías?

3) ¿Qué diagnósticos diferenciales os planteáis?

4) ¿Cuál sería vuestra actitud a seguir?

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11 comentarios

  1. Mariona y Carlos
    Descripción de las lesiones: eritema no sobrelevado, con lesiones purpúricas de pequeño tamaño
    Preguntas: Anamnesis: desde cuando, si es la primera vez, síntomas asociados: dolor, prurito, fiebre. Medicamentos que toma. Antecedentes: patologías o alergias conocidas. Si ha comido algo fuera de lo normal. En cuanto a la exploración: si la lesión es palpable o no, calor cutáneo.

  2. Hola,
    observo lesiones purpúricas en miembro inferior, que me gustaría saber si son o no palpables y si desaparecen o no a la digitopresión.
    En cuanto a la anamnesis…
    ¿Tiene algún antecedente personal o familiar importante?
    ¿Ha tomado algún medicamento recientemente?
    ¿Algún cuadro infeccioso previo?
    ¿Desde cuándo tiene las lesiones? ¿Son dolorosas o pruriginosas? ¿Han cambiado de morfología? ¿Es el primer episodio o le ha ocurrido más veces?
    Esperamos respuestas y seguiremos con el caso!!

  3. Ante todo, felicitaros por esta pagina tan interesante que sin duda contribuye en gran medida al fomento de la docencia de nuestra especialidad.
    Centrandonos en el tema y de acuerdo con Mariona y Belen es preciso descartar todo aquello que pueda causar lesiones similares: presencia de dolor y calor local (aunque la bilateralidad practicamente descarta tromboflebitis), sintomas generales, fiebre, farmacos, valoracion cardiovascular, laboratorio….
    Pero bueno por destacar una impresion inicial, observo una piel de aspecto brillante, descamativo, seca, con elementos purpuricos, que me sugieren en principio una dermatitis pigmentaria purpurica por insuficiencia venosa periferica.
    Un saludo cordial para tod@s vosotr@s

  4. Un poco más de información:

    – Realmente se trata de lesiones purpúricas caracterizadas por máculas puntiformes (menores de 3mm) de coloración rojiza que no desaparecen a la vitropresión, por tanto hablaremos de petequias. (Si fueran mayores de 3mm hablaríamos de equimosis). No palpables al tacto. De una semana de evolución, que no han cambiado de morfología pero si ha aumentado la extensión, iniciandose por región dorso de pies y tobillos y ascendiendo hacia región más proximal.
    – No refiere prurito, dolor, fiebre, ni cuadro infeccioso previo, no calor local.
    – No refiere episodios previos similares.
    – No alergias conocidas, ni ingesta de alimentos fuera de lo habitual.

    Sobre antecedentes de interés, la paciente está diagnosticada de:
    – Colitis ulcerosa en tto con mesalazina.
    – Artritis Reumatoide en tto con hidroxicloroquina.
    – HTA en tto con losartan y amlodipino.
    – ITU de repetición en tto profiláctico con nitrofurantoina.
    – Y Púrpura Trombocitopénica Autoinmune, en seguimiento por hematología sin tto en el momento actual.

    Tras esta información, pasamos a las siguientes preguntas: ¿Qué diagnóstico diferencial os planteáis? ¿Qué haríais con la paciente?

  5. Vamos a mojarnos un poco ( MJ y María desde la consulta)
    Síndromicamente se trata de lesiones purpúricas no palpables, por lo que nuestro diagnóstico diferencial sería ( Guia de actuación en AP)
    – Alteración plaquetaria: PTT, PTI/ PTA ¿ Cuantas plaquetas tenía en él último control? ¿ Tiene afectación de mucosas?
    – Infección ( no probable)
    – Púrpura mecáncia
    – Púrpura pigmentada progresiva o enf de Schamberg
    En cuanto a la actuación:
    Solicitaríamos
    Hemograma (recuento plaquetario), VSG, estudio coagulación, Bioquímica ( función renal y hepatica) y orina ( hematuria??, proteinuria??)
    Dependiendo del estado general ( parece bueno) y de los resultados de las pruebas iniciales, valoraría derivación a Hematología y/o otras determinaciones como crioglubulinas, complemento, anca, ( más importantes en las púrpuras palpables)
    Bueno, esperamos más intervenciones

  6. Bueno, como bien habéis dicho, nos planteamos los diferentes diagnósticos diferenciales de la púrpura no palpable:
    – Púrpura traumática.
    – Anomalías de la hemostasia: trombocitopenia (PTI, hiperesplenismo, fármacos, sepsis, CID, sdre hemolítico-urémico, púrpura trombocitopenica) trombocitopatias (fármacos, uremia, trastornos congénitos), trombocitemias, alteración de los factores de la coagulación.
    – Fragilidad vascular: enfermedad de Rendu-Weber-Osler, escorbuto.
    – Descenso del soporte perivascular: púrpura senil de Bateman, púrpura inducida por esteroides, púrpura inducida por radiaciones ionizantes (púrpura solar), hiperpresión vascular.
    – Dermatosis purpúricas pigmentarias idiopáticas.

    Ante esta paciente, que presentaba buen estado general, no tenía afectación de mucosas, no se palpaba esplenomegalia, y no refería ningún signos de sangrado, nuestra actitud a seguir (ante sospecha de un posible empeoramiento de su trombopenia ya conocida) fue efectivamente solicitar:
    Hemograma, VSG, Coagulación, BQ (gluc, función hética y Renal), sedimento orina ( para valorar hematuria y proteinuria), con resultados dentro de la normalidad a excepción de VSG: 20 y plaquetas: 65.000, ambas cifras similares a las suyas habituales. Por lo que descartamos nuestra principal sospecha diagnostica de ser lesiones secundarias a empeoramiento de su Purpura Trombocitopénica Autoinmune.

    A ver si alguien se atreve con otro diagnostico! (Mañana prometo resolver el caso).

  7. Madre mía Belén!!!estoy aquí venga repasar, venga repasar…
    Tal y como comentas que se quedó el caso: Púrpura no palpable, con pruebas complementarias normales, mi interior, para variar un poco, piensa en efecto secundario de un fármaco.
    Dados los antecedentes del paciente y después de repasarme los farmacos (ya que la mayoría de ellos producen purpuras palpables) he encontrado la corticoterapia de larga evolución como posible etilología del cuadro, por lo que me preguntó ¿Ha tomado corticoides durante mucho tiempo?
    En fin , espero , intrigada la resolución del caso!!
    Buen miercoles a todos!!!

  8. VASCULITIS LEUCOCITOCLASTICA?. EDEMA MMII POR AMLODIPINO LO QUE PROVOCA EXTRAVASACION SANGUINEA DE AHI LA PURPURA?

  9. Vamos con la resolución del caso!
    Al igual que Elena, nuestra siguiente impresión diagnóstica era una purpura secundaria a fármacos, así que antes de realizar más pruebas complementarias decidimos suprimir el último fármaco que se había introducido, la nitrofurantoina (introducida 10 días antes de la aparición de la clínica), con la consiguiente desaparición de las lesiones.

    Aquí otro ejemplo de la importancia de revisar los tratamientos y ante cualquier síntoma nuevo sospechar un secundarismo.

    Gracias a todos por vuestros comentarios y espero que os haya sido de utilidad.

  10. Un caso muy interesante, sobre todo para los que como yo nos hemos quedado “prendados” por los antecedentes del paciente, haciéndonos pensar en una posible vasculitis y obviando algo mucho más frecuente, y por tanto importante para nosotros, como las reacciones cutáneas a fármacos.

  11. esto no vale Belen…. segura que no tenia nada de prurito?….
    felicidades, muy buen caso y interesantes aportaciones

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