NO PUEDO MÁS CON MIS OJOS DOCTOR/A.

Mujer de 63 años que acude a nuestra consulta presentando ambos ojos rojos, acompañado de lagrimeo, fotofobia, escozor y refiriendo que tiene como una sensación de tener “arenilla” en los ojos. La paciente comenta que lleva ya varios meses con esta clínica, la cuál ha ido aumentando gradualmente. No refiere secreción.
Tras la instilación de fluoresceína y la exploración con luz azul véis lo siguiente.
La mujer no refiere padecer patología concomitante destacada.
 

¿Qué os parece y cómo lo orientaríais?

 
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9 comentarios

  1. Buenos días, para comenzar, me gustaría saber algunas cosas:
    – ¿Ha tenido disminución de la agudeza visual?
    -¿Cuando comenzó la clínica, recuerda algún precipitante asociado?
    – ¿Ya había presentado estos síntomas similares previamente en otras ocasiones?
    -¿La clínica empeora cuando se despierta y mejora a lo largo del día?
    A la exploración ¿el test de fluoresceina es similar en los dos ojos?

    Mi impresión diagnóstica inicial es una queratitis punteada superficial (en este caso se observa como si fuera una queratitis en banda).
    Espero más información.

  2. Yo también observo una imagen con tinciones punteadas en región inferior corneal, que impresiona de Queratitis punteada superficial.

    También me gustaría saber alguna cosa más:
    -Antecedente de ojo seco?
    -Usa lentillas?
    -Se está aplicando algún tratamiento tópico ocular de forma crónica?
    -Presenta malposición de las pestañas?
    -Presenta cierre adecuado de los párpados?
    -Exposición a radiaciones ultravioleta?

  3. Nos interesa sobre todo saber si:
    1-¿Lleva Lentes de Contacto?
    2-¿Ojo seco con Dificultad para cerrar el parpado?
    También pensamos que puede tratase por la imagen de una queratitis punteada.

  4. Contestando a vuestras preguntas;

    La paciente refiere que vé como un poco más borroso de lo normal.

    La clínica comenzó como dice arriba hace varios meses y no recuerda ningún factor precipitante asociado.

    Nunca antes había presentado esos síntomas.

    Dice que le empeora más de cara al final del día.

    La exploración con fluoresceína es similar en los dos ojos.

    No usa lentillas, ni se está aplicando ningún tratamiento tópico de forma crónica.

    No presenta malposición de las pestañas (ni triquiasis, ni distiquiasis) y no ha presentado exposición a radiaciones.

    Dado que estoy seguro que ya lo tenéis todos claro, mañana por la mañana pasaré a resolver el caso y a destacaros sus formas de estudio y su tratamiento.

  5. Efectivamente tenemos delante una queratitis punteada superficial provocada por un OJO SECO en mujer post-menopáusica (lo cuál es muy característico).

    Dentro del estudio de una queratitis punteada superficial debe realizarse una correcta anamnesis que ha de ser enfocada en los siguientes aspectos:

    – ¿Traumatismo? ¿Lentes de contacto? ¿Gotas oculares? ¿Secreción palpebral? (descartar conjuntivitis) ¿Exposición a químicos o a luz ultravioleta? (común en soldadores o post-sesiones de solarium) ¿Momento del día en que está peor? (peor por la tarde en nuestro caso) ¿Ronca mucho, esta diagnosticada o reúne requisitos para ser un SAOS? (por los microdespertares que favorecen que el ojo se quede entreabierto y no se lubrique bien) ¿Diagnosticada de enfermedad del tejido conectivo? (descartar Sjogren, AR, LES, Wegener, etc) ¿Tratamiento con antihipertensivos (clonidina, prazozin, propanolol, metil dopa), antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la MAO, drogas antiarrítmicas, antiparkinsonianos, anti-histaminicos o anticonceptivos orales (por ser los fármacos que con más frecuencia predisponen a ojo seco)? ¿Intervenida de LASIK? (porque en ocasiones tras esta intervención se desestructuran los nervios corneales y esto interfiere con el reflejo lagrimal normal) ¿Le empeora cuando lee, está con el ordenador o está con aire acondicionado/calefacción?.

    – Evaluar, si es posible con lámpara de hendidura, la córnea y la película lagrimal con fluoresceína. Evertir los párpados superior e inferior y buscar cuerpo extraño. Comprobar el estado palpebral (descartar blefaritis, que afectaría a la parte inferior, cerca del margen palpebral), cierre (descartar mal cierre palpebral por lagoftalmos, entropion, ectropion), posición y laxitud (descartar un síndrome del párpado flácido). Buscar si hay pestañas que crecen hacia dentro (descartar triquiasis/distiquiasis). Valorar también si existe algún tipo de tumoración en las glándulas lagrimales.

    – De forma más especializada, se debería explorar con la lámpara de hendidura el menisco lagrimal y el tiempo de rotura lagrimal o BUT (disminuídos ambos en el ojo seco).

    – Así como realizar la prueba de Schirmer. Ésta se realiza después de secar el ojo de lágrimas, poniendo un papel de filtro de Schirmer en la unión del tercio medio y del externo del párpado inferior de cada ojo durante 5 minutos.
    Sin anestesia: mide el lagrimeo, basal y reflejo. Se considera patológico un humedecimiento de menos de 15 mm en 5 minutos.
    Con anestesia tópica (por ejemplo proparacaína) aplicada antes de secar el ojo y de colocar el papel de filtro: sólo mide el lagrimeo basal. Un humedecimiento menor de 5 mm en 5 minutos es patológico. Este es el método preferido, por ser menos irritante.

    Por lo que respecta al TRATAMIENTO:

    Ojo seco leve: Lágrimas artificiales 4 veces al día.

    Ojo seco moderado/grave: Aumentar la frecuencia de la aplicación de lágrimas artificiales monodosis sin conservantes hasta cada 1 o 2 horas.
    Añadir una pomada o gel lubricante al acostarse si es moderado o a demanda entre 2 y 4 veces si es grave.
    Si esas medidas son inadecuadas o no son prácticas, considerar la oclusión de los puntos con insertos de colágeno (temporal) o de tapones de silicona o acrílicos (reversibles).
    La ciclosporina al 0´05% es efectiva en los pacientes con ojo seco crónico y disminución de lágrimas secundaria a inflamación ocular. Con frecuencia ésta quema con la aplicación durante las primeras semanas y lleva de 1 a 3 meses lograr una mejoría clínica significativa.
    Si hay hebras o filamentos de moco (queratitis filamentosa), retirar con pinzas y considerar la acetilcisteína al 10% 4 veces al día.

    Un saludo a todos y ¡feliz verano!

  6. Un saludo a vosotros también, de nuevo gracias por compartir conocimientos con nosotros y …¡¡¡buen verano a vosotros también!!

  7. Pensáis que para hacer un estudio sobre ojo seco es relevante la temperatura, hora en que se hace el mismo para todos los pacientes igual?

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