Una pequeña reflexión sobre un gran tema

“Els escèptics són sempre —i per definició— persones raonables: enraonades. Es posen cautelosament al costat de la raó, i per això solen tenir raó” (“Los escépticos son siempre –y por definición- personas razonables: con raciocinio. Se ponen cautelosamente al lado de la razón, y por eso suelen tener razón”). Me permito el lujo de empezar mi primera aportación a este blog con una frase del maestro Joan Fuster sobre el escepticismo, ya que escépticos es como hemos de estar frente a determinados acontecimientos que ocurren dentro (y también muchas veces fuera) del campo de la medicina.

Y es que en las últimas fechas el BMJ ha publicado un artículo alertando a la comunidad médica sobre los cambios que están ocurriendo en las cifras de criterios diagnósticos o en las cifras objetivo de cara a un correcto tratamiento. Y recalco también lo de escepticismo, porque estoy muy de acuerdo con la introducción que han hecho los compañeros del blog “El rincón de Sísifo”, para presentar su traducción del mencionado artículo. En dicho escrito (que os recomiendo muy encarecidamente que leáis, por su brevedad y además por estar traducido al castellano gracias a nuestros compañeros del blog), Paul Glasziou, Ray Moynihan, Tessa Richards y Fiona Godlee nos invitan a reflexionar sobre los modificaciones que están habiendo en el ejercicio médico a la hora de tratar y diagnosticar enfermedades. Esto consiste en que lo que antes considerábamos “normalidad” ahora puede ser “enfermedad”, y lo que antes considerábamos un tratamiento “correcto” ahora lo veremos como “insuficiente”. A priori puede parecer todo un avance en pos de buscar la excelencia en el ejercicio de la práctica médica, ¿pero realmente es así? ¿Realmente está aportando esto ventajas para los más interesados, que no son otros que nuestros pacientes? ¿Se esconde algo detrás de estas decisiones? A todas estas preguntas deberíamos buscarle respuesta mediante una actitud escéptica, siguiendo la creencia de que no hay nada más revolucionario que preguntarse el por qué de todas las cosas. Y a eso se han dedicado estos autores, llegando a la conclusión de que en muchas ocasiones lo que obtenemos con esto no es para nada beneficio para el enfermo, sino una mayor preocupación (muchas veces innecesaria, y por tanto más lamentable) y un mayor coste en vano. Y entonces, si no está muy claro que sea tan beneficioso, ¿por qué se hace? He aquí donde ha de entrar en juego nuestro espíritu crítico y cuestionarnos todos los interrogantes, y no sólo por nosotros, sino también por los que tenemos a nuestro cuidado.

Lo primero que hemos de tener claro, es si hay alguien que pueda sacar beneficio de todo esto. Y en este caso lo habría por supuesto, ya que no es muy complicado llegar a la relación de “a más enfermos, más tratamiento farmacológico”, y por tanto añado yo, más beneficio para las grandes empresas farmacéuticas multinacionales.

No hemos de olvidar quiénes son estos compañeros de viaje que tenemos la profesión médica, que al fin y al cabo son enormes empresas (algunas con verdaderos pasados oscuros), y como toda empresa el fin último de su actividad es obtener beneficios. No por casualidad el montante más importante a la hora de desarrollar un nuevo fármaco por estas actores se encuentra en su promoción y publicidad, y no sólo emplean la televisión y la prensa escrita… Pero ante esta situación, nosotros los médicos y médicas tenemos un papel crucial que jugar, y es el de que ya que jugamos con unas reglas del juego impuestas, no favorezcamos que la sanidad y la salud sean una simple mercancía más con la cual se pueda comerciar a cualquier precio y cueste lo que cueste, monetaria o humanamente.

Y esto se consigue adoptando nosotros una actitud activa frente a casos como el que denuncia el artículo del BMJ hoy presentado.Los autores seguirán publicando una serie de artículos denunciando situaciones como éstas, nosotros contribuyamos por nuestra parte preguntándonos al menos el por qué de las cosas, y si es positivo para nuestros pacientes.

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12 comentarios

  1. Hola a todos:
    Gracias por la mención a Sala de lectura y a una entrada muy especial, que ha tenido un éxito y una trascendencia que no me esperaba y en la que solo me limité a traducir y adaptar el texto original.
    A los más jóvenes os sugiero un pequeño juego: seleccionad con el cursor el nombre de los autores del artículo uno a uno… Glasziou, Moynihan, Richards y Godlee, pulsad el botón derecho del ratón y haced click en buscar en Google. Es interesante que sepáis quiénes son estas personas y, cómo no, que estéis al tanto de su obra. Posiblemente, la más conocida de todos sea Fiona Godlee, actual directora del BMJ, persona con un inquebrantable compromiso con los pacientes y con una activa presencia en Twitter. Pero merece la pena saber más de los demás autores. Haced este sencillo ejercicio y descubriréis la verdadera esencia del artículo.
    Un saludo.
    CARLOS

  2. Muy recomendable el blog del rincón de Sísifo, para mi fue un gran descubrimiento durante mis años de residencia, acabada hace 2 meses. Creo que es muy importante reflexionar sobre lo que estamos haciendo y que decisiones tomamos en base a que recomendaciones, la investigación en nuestro campo debería ser un territorio libre de humos, pero no siempre es así…

  3. Carlos, agradecerte estos post de reflexión. Me parece muy importante tener la capacidad de ser críticos con las guias y las cifras aportadas y de saber adaptarlas a nuestro trabajo.

    Precisamente hace unos dias leiamos la acualización de la guia europea de hipertensión y unas anotaciones de otro blog (http://www.hemosleido.es/2013/07/10/actualizacion-de-la-guia-europea-eshesc-2013-para-hta/)
    “En el que se recogen hasta dieciocho diferencias se recogen en el apartado de nuevos aspectos, justificadas por las nuevas evidencias en aspectos diagnósticos y terapéuticos aparecidas desde la anterior guía (2007).
    Una de las principales diferencias se encuentra en los objetivos de tratamiento. En general se simplifica con la excepción de ancianos y diabéticos. En la nueva guía se recomienda como objetivo cifras de presión arterial sistólica (PAS) inferiores a 140 mmHg para la mayoría de pacientes (diabéticos, RCV bajo-moderado, RCV alto, con enfermedades asociadas como ictus, infarto de miocardio, enfermedad renal crónica). En las directrices anteriores se recomendaba reducir la PA a <130/80 mmHg en pacientes con diabetes y en los pacientes con RCV alto o muy alto.
    En pacientes ancianos menores de 80 años con PAS ≥ 160 mmHg, el objetivo de PAS se recomienda entre 140-150 mmHg (I-A), si bien podría considerarse un objetivo inferior a 140 mmHg si el paciente está en forma y saludable, mientras que en los ancianos frágiles los objetivos de PAS deben adaptarse a la tolerancia individual (IIb-C)."

  4. Enhorabuena Carlos por tu gran entrada, entras pisando fuerte acompañado del “amigo escepticismo”!! Me alegra que un residente del primer año se haya documentado tan bien y reflexione de esta manera, me sorprende mucho y me alegra el doble! Leí como muchos la buenísima entrada de sala de lectura hace 10 dias, blog incondicional para muchos! y como a ti me encantó! Sin duda… el escepticismo se convierte en el protagonista de nuestra película y como ya hemos debatido en múltiples ocasiones nos debemos cuestionar todo, límites establecidos de enfermedades, definiciones de éstas y por supuesto valorar el beneficio-riesgo de las pruebas diagnósticas y de las probables consecuencias del elegido tratamiento.
    De acuerdo con que demasiada medicina está perjudicando a todos, enfermos y sanos y que estamos ante una epidemia diagnóstica pero no hay freno desde arriba!! Por eso el freno se lo hemos de poner nosotros usando nuestros conocimientos y el sentido comun!
    A ver si el gran trabajo de BMJ con la nueva serie de articulos en la campaña “ demasiada medicina” ayuda a que reflexionemos todos más y estimule las mentes!!
    Un saludo, Marta

  5. Muy interesante, felicidades. Me habeis alegrado el día, a la vez que he recordado dos grandes frases no muy modernas… “sólo sé que no sé nada”, “primum non nocere”.

  6. Gracias a Carlos, y al “Rincón de Sísifo” por difundir este artículo!

    Imprescindible el escepticismo en la práctica de la medicina (y más en los tiempos que corren, llenos de intereses ocultos).

    A parte también me ha gustado del artículo que nos recuerda la importancia de:
    -Etiquetar con cuidado a los pacientes, ya que muchas veces los convertimos nosotros mismos en enfermos sin serlo. (Me quedo con el ejemplo de explicar a un paciente que tiene el espesor óseo disminuido y evitar etiquetarlo de osteoporosis).
    -Toma de decisiones compartida, haciendo al paciente sabedor de que en medicina se suele actuar con cierto nivel de incertidumbre.

    PD: Enhorabuena de nuevo por la entrada Carlos, realmente nos alegra que un R1 haga reflexiones de este tipo.

  7. Genial la entrada de Carlos, su primera colaboración como R1 en Docencia Rafalafena!!!
    Es muy estimulante, entrado ya el mes de Julio y con la que está cayendo leer reflexiones como las de nuestro jóven residente y mucho más aún teniendo en cuenta los comentarios que la han acompañado, muchas gracias a todos/as!!!
    Un agradecimiento especial a Carlos Fernandez Oropesa, no sólo por su comentario, con el que estoy completamente de acuerdo, sino también por su blog, ( Sala de lectura http://elrincondesisifo.wordpress.com/) sus reflexiones y sus exhaustivos y certeros análisis de la bibliografía actual. Todo un referente.

  8. Gracias por la entrada Carlos. La verdad es que es como bien han dicho previamente una entrada triunfal en el mundo de las entradas web de Docencia Rafalafena. Como bien ha dicho Marta, debemos reflexionar todos al respecto!!

  9. Enhorabuena a los dos Carlos (Navarro y Fernández-Oropesa) por sus respectivas entradas. Hemos hablado mucho de la medicalización de la vida, que se ha instaurado en nuestra sociedad ya desde la pediatría hasta el duelo. Como bien comenta Carlos el disease mongering (sigue siendo imprescindible la colección de PLoS Medicine al respecto, que puede encontrarse aquí: http://www.ploscollections.org/article/browseIssue.action?issue=info:doi/10.1371/issue.pcol.v07.i02) es una realidad en nuestras vidas. Vemos situaciones tan absurdas como médicos y laboratorios defendiendo patologías que su “descubridor” ha reconocido que se inventó.

    A los resis, mantened los ojos abiertos cuando paséis por el hospital; veréis ejemplos de esto en prácticamente todas las especialidades.

  10. Gracias por la reflexión, Carlos, Como ya te habrás dado cuenta, el asunto toca fibras sensibles entre la audiencia. Por mi parte solo darte la enhorabuena por la entrada y desear que continúes con este espíritu critico, ser escéptico en la justa medida es muy importante, ser critico imprescindible, sin ello es imposible avanzar en nuestra profesión, todo ello me lleva a recordar una frase de un político que igual también conoces. “No hay teoría revolucionaria sin práctica revolucionaria y viceversa”

  11. Moltes gràcies, Carlos, per portar-nos a reflexionar sobre aquest tema i recordar-nos que no deixem mai de qüestionar-nos allò nou que arriba, que tot lo nou no és sempre millor, i més en aquest camp on hi ha tants sectors que es volen beneficiar.
    Tractem amb persones, i és això el que hem de tenir en compte davant les nostres decicions mèdiques ; han de ser els nostres criteris pe decidir que és el que considerem millor per al nostre pacient. Sabem que hi ha un sobrediagnòstic, i,com a coseqüència, una sobremedicació, que no beneficia a la salut del pacient, i que li hem d’explicar el per què. És ell qui rep els tractaments, i qui pateix els efectes, pel que trobo que és molt important que el nostre pacient conega tot allò que li estem fent, amb els beneficis i perjudicis que comporta, abans de prende cap desció mèdica.

  12. […] Una pequeña reflexión sobre un gran tema | Docencia Rafalafena: Y este reflexión me parece muy acertada, sobre los diferentes intereses a la hora de catalogar enfermos crónicos para plantear determinadas terapias. De obligada lectura. […]

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