Caso clínico cirugía general y digestiva

Hola a todos!Os adjunto un caso clínico de cirugía general!Espero que os guste!Un saludo!

Paciente varón de 44 años que acude a urgencias muy afectado por un cuadro de 9 horas de evolución de dolor abdominal intenso relacionado con dos episodios de vómitos previos. Presenta clínica de disnea asociada. Hábito deposicional conservado. Fiebre de 38ºC.

A la exploración física destaca hipoventilación pulmonar izquierda generalizada y  distensión abdominal. Analíticamente presenta leucocitosis con desviación a la izquierda y acidosis metabólica.

La Radiografía de tórax es la siguiente:

La Radiografía de tórax es la siguiente:

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  1. ¿Qué se ve en la imagen?
  2. ¿Qué diagnósticos diferenciales se te ocurren relacionados con la clínica y la imagen diagnóstica?
  3. ¿Cómo completarías el estudio del paciente?
  4. Como pista añadir que en la exploración física se aprecia un ligero enfisema subcutáneo a nivel del cuello…

11 comentarios

  1. Hola a todos, voy a ser la primera en contestar a la imagen. En la imagen se observa una hiperdensidad en campo pulmonar izquierdo que llega hasta el lóbulo superior.
    Para empezar estaría bien tener más datos del paciente, como hábitos tóxicos (consumo de tabaco y alcohol) y antecedentes patológicos. ¿El cuadro clínico comenzó de forma brusca? ¿En la exploración abdominal se objetiva ascitis, dolor a la palpación en alguna área del abdomen concreta?
    Según la clínica, podría ser compatible con un episodio de Pancreatitis aguda, que ha ocasionado un derrame pleural… También podría tratarse de un Neumotórax o algún proceso infeccioso pulmonar.
    En cuanto al estudio del paciente, se podría completar con análisis del líquido pleural por Toracocentesis que nos podría orientar un poco más acerca de la etiología.
    Esperamos más respuestas y resolución! Un beso!

  2. Hola Lledó!Voy a aportar más datos sobre el paciente y su cuadro clínico.
    Se trata de un varón de 44 años de edad diabético y fumador ocasional. No refiere hábito enólico. El dolor se inició de forma brusca por la madrugada tras dos episodios de vómitos, encontrándose previamente asintomático. La clínica de disnea se presentó simultáneamente a la del dolor abdominal.
    El paciente presentaba muy mal estado general cuando llegó a urgencias, estando realmente afectado. A la exploración abdominal destacaba un abdomen distendido, sin ascitis y con ligera defensa en epigastrio. Al palparle el cuello se apreciaba un enfisema subcutáneo con crepitación.
    En la radiografía de tórax como muy bien dices se aprecia un derrame pleural. En el ECG no se describían hallazgos patológicos.
    Cuando nos encontramos este paciente en urgencias los diagnósticos diferenciales que se nos ocurrieron fueron, al igual que muy bien has pensado tu, una pancreatitis aguda, pero además también pensamos en una úlcera péptica perforada, un aneurisma disecante de aorta o incluso una embolia pulmonar.
    Nos llamaba especialmente la atención el enfisema subcutáneo, porque nos hacia pensar en algún tipo de perforación y el siguiente paso que hicimos, debido a la urgencia clínica que presentaba el paciente, fue pedirle un TAC toraco-abdominal que fue el que finalmente nos dio el diagnóstico.
    Has orientado muy bien el diagnóstico, sólo te diré que la tríada de vómitos con dolor intenso asociado y enfisema subcutáneo es muy característica de este cuadro clínico, aunque no siempre se presenta tan claramente.
    Un beso!Muchas gracias!

  3. Hola Laura,
    recopilando toda la información que nos has dado [tríada consistente en vómitos, dolor intenso asociado y enfisema subcutáneo (tríada de Mackler), Rx tóracica con derrame pleural izquierdo, y un ECG normal] y la aparición de la clínica tras los vómitos, me decantaría por pensar que se trata de un síndrome de Boherhaave por perforación esofágica.
    ¿Tenía antecedentes personales de hernia de hiato?
    ¿Qué información aportó el TC?
    Esperamos la resolución del caso.
    Un saludo!!

  4. Hola a todos! Como bien habéis dicho en la RX de tórax que Laura nos presenta, se observa un derrame pleural izquierdo.
    Por el cuadro clínico que presenta el paciente, pensamos en los diferentes cuadros que habéis nombrado anteriormente: ulcus péptico perforado, pancreatitis aguda, también podríamos pensar en un neumotórax, un IAM o incluso un TEP.
    En urgencias, como prueba después de realizar la RX y ver la clínica del paciente yo también solicitaría un TAC toracoabdominal.
    Con la pista que nos has dado del enfisema subcutáneo a nivel del cuello me inclino a pensar que el paciente presenta el síndrome de Boerhaave debido a una ruptura espontánea de esófago, que cuadraría con la triada clásica pero infrecuente que tiene este paciente.
    Esta patología es una entidad grave, de presentación muy infrecuente y compleja por su sintomatología inespecífica, siendo habitual el retraso diagnóstico lo que aumenta su morbi-mortalidad.
    Interesante caso!

  5. Bonito caso y bonita imagen, Laura. Me dispongo a contestar a tus preguntas, aunque ya hayan sido contestadas muy bien por mis R mayores 🙂
    Lo primero que vemos en la imagen es un importante derrame pleural que abarca los 2/3 inferiores del campo pulmonar izquierdo.
    Por la clínica que cuentas y la imagen, el diagnóstico diferencial lo realizaría primero con una Pancreatitis aguda, con alguna Neumonía o Neumotórax por la presencia de enfisema subcutáneo a nivel del cuello.
    En cuanto a las pruebas complementarias a realizar, lo primero sería solicitar unos niveles de amilasa en la bioquímica y amilasuria en la analítica de orina, de cara a descartar la presencia de una pancreatitis aguda; y posteriormente solcitaría como primera prueba de imagen una ECO abdominal siguiendo con el diagnóstico diferencial de la pancreatitis, y posteriormente un TAC toraco-abdominal para obtener más información sobre la causa del importante derrame pleural.

    Y luego quería hacerte una pregunta, avanzándome a los acontecimientos, ya que en caso de que nos confirmes si es un Sd. de Boerhaave, ¿estaría indicada la realización de un Esofagograma con contraste de cara a confirmar la alta sospecha que se tendría de que fuese esa entidad clínica, como he leído en alguna fuente bibliográfica?. Y pregunto esto porque me resulta un poco chocante que se hiciese dicha prueba en una perforación.

    ¡Enhorabuena por el caso, y esperamos tus respuestas!

  6. Hola a todos!
    Voy a resolver el caso clínico aunque quedan pocas dudas acerca del diagnóstico ya que lo habéis orientado perfectamente.
    Se trata de una perforación esofágica espontánea o síndrome de Boerhaave. Dicha perforación tiene un origen barométrico relacionado sobretodo con el esfuerzo del vómito, se ha descrito también asociado al parto, levantamiento de pesas, convulsiones…en algunos casos no existe un desencadenante claro.
    Belen me preguntaba si el paciente tenia antecedentes de hernia de hiato, en este caso no. Supongo que esta pregunta va orientada a la etiopatogenia de la rotura, en la que se describen como factores predisponentes alteraciones gastroduodenales como hernia de hiato y úlcus duodenal.
    En este caso aparecía la clínica característica del cuadro, la tríada de Mackler: vómitos, dolor y enfisema. Destacar que esta no siempre aparece de forma tan clara, pudiendo predominar los síntomas respiratorios en muchas ocasiones.
    Para llegar al diagnóstico, la placa de tórax es la que brida una mayor información pudiendo aparecer ensanchamiento mediastínico, niveles hidroaéreos en el mediastino, derrame pleural, neumomediastino e hidroneumotórax. El derrame pleural está presente en el 70-90 % de los casos, siendo izquierdo en la gran mayoría (90%).
    Lledó comentaba de hacer una toracocentesis, esto sería muy válido como primera prueba si no acabaramos de orientarnos en el diagnóstico encontrando líquido con un pH<6 prácticamente diagnóstico de perforación esofágica.
    Carlos preguntaba acerca del esofagograma con contraste y a pesar de que, como él dice, resulta chocante, esta prueba es el método diagnóstico ideal y seria el método de elección. Hay que tener como precaución que el medio de contraste sea hidrosoluble ya que el uso de contraste con bario ha sido asociado a una severa mediastinitis.
    Pero bien es cierto que debido a que la clínica no se presenta siempre de forma tan clara y a la mayor precisión y accesibilidad del TAC abdominal éste se ha convertido en la prueba que suele darnos el diagnóstico definitivo. Por contra, la endoscopia no resultaría un método de elección para el diagnóstico primario debido a que puede obviar pequeñas perforaciones y a que la insuflación asociada puede exacerbar la contaminación.
    En el informe del TAC se describía mediastinitis aguda con extensión a abdomen superior secundaria a perforación de esófago distal; derrame pleural y enfisema subcutáneo secundario a proceso inflamatorio mediastínico.
    El tratamiento es quirúrgico en la gran mayoría de los casos, el tratamiento conservador puede ser factible en caso de perforaciones pequeñas, selladas o con contaminación limitada al medistino. En este caso se realizó sutura primaria de la lesión con plastia pleural de refuerzo dejando una gastrostomía para nutrición enteral, protegiendo de esta forma la sutura. El paciente sobrevivió, estando ingresado en UCI y posteriormente en planta durante dos meses.
    Se trata de una patología infrecuente con una mortalidad del 20-40% según series,pero me pareció un caso interesante por esto mismo, porque cuando llega a urgencias no somos capaces de identificarlo y nuestra primera actuación es fundamental. Hay muchísimos cuadros con los que podemos establecer el diagnóstico diferencial como ya han sido muy bien comentado por vosotros. Revisando los casos que hemos tenido en los últimos años en el hospital, destacar que en dos ocasiones los pacientes fueron diagnosticados de neumonías, retrasando el diagnóstico y el tratamiento y empeorando el pronóstico, implicando cirugías más agresivas y aumentando la mortalidad.
    Como conclusión al caso clínico decir que debe tenerse un alto nivel de sospecha clínica, con el objetivo de un diagnóstico y tratamiento precoz, mejorando de este modo el pronóstico.
    Muchas gracias a todos y espero que os haya resultado útil!
    Un beso!

  7. Muchas gracias por el caso, Laura!
    Muy interesante y muy buena explicación en la resolución.
    Aunque esperemos no tener que enfrentarnos a muchos casos como este, gracias por hacernos pensar en él.
    Saludos.

  8. Muchas gracias por tu primera aportación Laura. muy interesante y ademas, bien resuelto, con una explicación muy detallada.
    Esperamos que sigas colaborando con mas casos.
    un abrazo

  9. hola ! soy Nieves Peiro ,medico de Puerto Sagunto y antigua compañera de Maria Jose Monedero, me gusta mucho vuestra sesion de casos clinicos, gracias por las buenas explicaciones.Enhorabuena! por vuestra labor, besos Maria JOse Y Manolo.

  10. Nieves!! Muchas gracias por tu comentario. Nos alegra que te guste nuestra página y los casos clínicos. Un abrazo

  11. eso es Perforacion esofagica, siempre se suele cometer el error de diagnosticas panceatitis o neumotorax pero en realidad no es el verdadero cuadro

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