Nueva Imagen Clínica:

El caso de esta semana se trata  una paciente de 84 años, con antecedentes de HTA, insuficiencia cardiaca, encamada desde hace 20 años por paraparesia secundaria a lesión medular, con la dificultad de traslado que ello implica. Que presenta esta lesión en región mandibular izq, de un año de evolución, con aumento progresivo de tamaño, la cual se desprende parcialmente y vuelve a aparecer.

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1)¿Cómo describiríais la lesión?

2)¿Qué diagnóstico diferencial os planteáis?

3)¿Cuál sería vuestra actitud a seguir en esta paciente?

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13 comentarios

  1. MJ y Elena desde la consulta:
    Descripción de la lesión: lesión hiperqueratósica/costrosa de bordes irregulares, con zona exterior eritematosa. Parece que tenga una pequeña depresión central, que podría tratarse de una ulceración.

    Diagnóstico diferencial sería (tumoraciones cutáneas):

    – Carcinoma basocelular (sería un basocelular ulcerado)
    – Carcinoma epidermoide
    – Enfermedad de Bowen
    – Queratoacantoma
    – Ganuloma piogeno
    – Cuerno cutáneo inflamado

    (Nuestra impresion diagnóstica se centra sobretodo en los 2 primeros diagnósticos diferenciales que hemos nombrado)

    En un paciente en circunstancias normales lo derivariamos a Dermatología, pero debemos individualizar a la hora de tomar decisiones. En este caso se tratase trata de una mujer encamada o en programa de atenci´on domiciliairia valorar no hacer ningún estudio o intentar hacer el estudio que sea posible en el domicilio (Biopsia?)

  2. Com bé han descrit ja Elena i MJ, es tracta d’una lesió hiperqueratòsica de vores irregulars,jo diria que sembla descamativa, amb un halo eritematós al voltant.
    Respecte al diagnòstic diferencial, jo també em decantaria pels epiteliomes. Podria tractar-se d’un carcinoma basocel·lular, al localitzar-se d’una zona fotoexposada com és la cara i de curs crònic, o d’un espinocel·lular o epidermoide. Podríem preguntar com era la lesió abans.

    Tal com han comentat, la primera opció en aquesta pacient seria derivar-la a Dermatologia, però es tracta d’una pacient enllitada i amb patologies cròniques de base. Pel que jo valoraria primer la qualitat de vida de la pacient, i decidiria arrel a això quina seria l’opció terapèutica més adient.

    • La lesión la describiríamos como hiperqueratósica, con ligera descamación, sobreelevada y con bordes eritematosos.

      En cuanto al diagnóstico diferencial, como bien han dicho mis compañeras, yo también me decantaría por tumoraciones cutáneas como el Carcinoma Epidermide, el Basocelular, el Queratoacantoma y también incluiría la Micosis Fungoide. Me plantea dudas en el diagnóstico el hecho de si puede estar relacionado con la fotoexposición, ya que Belén nos ha dicho que lleva 20 años encamada…

      La actitud a seguir en este caso y dado el estado y situación basal de la paciente, me decantaría por acciones que no le supusieran mucha molestia para ella, por lo que decidiría realizar una biopsia de la lesión y decidir según ésta (siempre acorde al estado de la paciente).

  3. Buena descripción de las lesiones, buen diagnóstico diferencial y buena actitud a seguir!

    Dada la situación clínica de la paciente se decidió realizar una biopsia en sacabocados o punch biopsia para confirmación diagnóstica.
    El Punch Biopsia es una técnica sencilla, aplicable en atención primaria, que nos permite casi siempre obtener una cantidad suficiente de tejido para el estudio histipatológico, indicada en lesiones superficiales o dermatosis inflamatorias.
    Podéis ver demostración de ejemplo en http://www.youtube.com/watch?v=gd7j-wYwryY

    Y el diagnostico anatomopatológico fue: “Queratosis Actínica. Impetiginización”.

    ¿Harías alguna cosa más?

  4. Yo no haría nada más, la verdad, creo que una persona de 84 años incluida en atención domiciliaria no es necesario realizarle ningún tratamiento de esta lesión, lo intentaría acordar así con la familia y con la paciente (si no tiene alteración cognitiva al respecto), les explicaria la situación y las posibles opciones guiando el camino hacia la opción de no realizar tratamiento de esta lesión.
    Gracias por el caso Belén!!

  5. Como bien ha dicho Elena, yo tampoco haría nada más en este caso. Dado que no siempre este tipo de lesiones pueden derivar a una neoplasia propiamente dicha, y dado el estado de la paciente, yo abogaría por no hacer nada más llegados a este diagnóstico.

  6. Bueno, una vez con el diagnóstico anatomopatológico se decidió, consensuándolo con la paciente, tratar simplemente la Impetiginización, aplicando ácido fusídico tópico 3veces/día x 10 días, con gran mejoría del componente inflamatorio de la lesión.

    Sobre la Queratosis Actínica decir que se trata de una lesión premaligna. Es el carcinoma escamoso in situ más frecuente, típico de zonas fotoexpuestas, siendo determinantes la intensidad de la exposición solar acumulada, la piel clara y la edad. En condiciones habituales se debe derivar a dermatología para tratamiento con crioterapia, electrocirugía, láser o quimioterapia tópica con 5-fluoruracilo si son numerosas. Pero dada la situación de la paciente se decidió no realizar ninguna otra actuación.

    Para finalizar, agradecer la colaboración del Dr. G. Pitarch, dermatólogo de zona con quien se contactó por medio de la UHD, para comentarle el caso bajo la primera impresión diagnóstica de epitelioma espinocelular, recomendándonos entonces la realización de punch biopsia, y agradecimientos también para el Dr. Batalla, quien realizó la biopsia.

    Gracias a todos por los comentarios y espero que haya sido de utilidad.

  7. En todos los libros y artículos sobre la queratosis actínica encontraremos que se trata de un carcinoma in situ con posibilidad de degenerar a un carcinoma espinocelular invasivo. ¿Y lo dejamos sin tratamiento en algunos casos? Acaban de salir un par de artículos sobre la nomenclatura de las lesiones precancerosas. Esserman (JAMA 2013;310(8):797-8) aconseja emplear únicamente el término cáncer para describir lesiones con un riesgo considerable de progresión letal si no se tratan, con la finalidad de evitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento de lesiones con un curso más indolente. Houghton (BMJ 2013;347:f6024) recomienda el uso de la palabra “displasia” para lesiones precancerosas como la queratosis actínica, en lugar de “carcinoma in situ”, que expresa mejor la transición entre normalidad y cáncer invasivo y no resulta un término traumático para el paciente. Para los médicos puede ser una cuestión de nomenclatura, pero para el paciente una fuente de angustia.

  8. Gracias por la aclaración Gerard! Lo tendremos muy en cuenta!

  9. Buenos días: lo primero…enhorabuena! Me he hecho una “fan” incondicional de vuestra página.
    Trabajo en el medio rural y, con frecuencia, me encuentro con este tipo de lesiones en ancianos. Me gustaría saber vuestra opinión sobre el uso de “Solaraze” en estos casos. Muchísimas gracias.

  10. Siento no poder responderte Irene, ya que carezco de experiencia con diclofenaco tópico en este tipo de lesiones, pero intentaremos informarnos al respecto.
    Saludos, y encantados de que nos sigas.

  11. Le hemos preguntado a nuestro dermatologo de referencia y ha contestado: l Solaraze és un tractament prou eficaç per a les queratosis actíniques, especialment si n’hi ha moltes en una mateixa àrea i són bastant fines. Com a avantatge és que irrita menys que Aldara, com a inconvenient que s’ha d’aplicar dues vegades al dia durant 3 mesos (180 aplicacions desesperen a qualsevol!) i que no penetra bé en lesions hiperqueratòsiques.
    Cracias al Dr Gerard Pitarch por su información y a ti por tu comentario.

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