CASO CLÍNICO CIRUGÍA

Paciente de 82 años que acude a urgencias por un cuadro clínico caracterizado por náuseas, vómitos y estreñimiento de 48 horas de evolución.

A la exploración destaca abdomen distendido, timpánico a la percusión. En el tacto rectal, ampolla rectal vacía.

imagen volvulo

  1. Antes de mirar la radiografía abdominal… ¿cuál sería tu sospecha diagnóstica frente a este cuadro? ¿Cómo completarías la anamnesis? ¿Qué pruebas solicitarías?
  2. ¿Cómo describirías la radiografía abdominal?
  3. En la radiografía abdominal se aprecia un signo muy característico de una causa obstructiva de intestino grueso muy poco frecuente… ¿serías capaz de identificarlo?
  4. ¿Qué tratamiento realizarías en primer lugar?

7 comentarios

  1. Hola a todos, los síntomas descrito lo primero que sugieren es un cuadro de obstrucción intestinal. En la anamnesis, preguntaría primero de todo por los antecedentes patológicos y quirúrgicos (antecedentes de intervención quirúrgicas abdominales, hernias, etc). En cuanto al cuadro clínico, estaría bien también saber cómo empezó (dolor tipo cólico, continuo..) y cómo ha sido la evolución, así como la clínica acompañante. Lo demás lo dejo para que vayamos respondiendo todos. Esperamos resolución, un saludo!

  2. Hola Laura,
    según los datos que nos comentas (náuseas, vómitos, estreñimiento, distensión abdominal y tacto rectal), pensaría en primer lugar que se trata de una obstrucción intestinal.
    En cuanto a la anamnesis me gustaría saber unas cuantas cosas: antecedentes de la paciente como intervenciones quirúrgicas previas, si está encamada, institucionalizada, hábito deposicional, introducción de nuevos fármacos…
    También me gustaría saber la clínica acompañante: estado general de la paciente, si presenta fiebre, hipotensión o taquicardia, tipo de vómitos (alimentarios, fecaloideos…), episodios previos similares, tipo de dolor, disminución de ruidos hidroaéreos…
    Como causas de obstrucción de intestino grueso pensaría en un primer lugar en una neo de colon, seguido de adherencias, vólvulos o fecaloma.
    Esperamos respuestas.
    Un saludo!

  3. Bonita imagen Laura!
    Lo primero que pensaría con el caso que explicas sería un cuadro de obstrucción intestinal. Por lo que preguntaría sobre antecedentes quirúrgicos y estado de movilidad de la paciente (si está encamada), como bien han comentado mis R mayores; así como la clínica acompañante si la hay (como fiebre, vómitos, dolor…).
    En la radiografía observamos, a mi juicio, una dilatación de las asas intestinales y podría ser alguna rotación de las mismas?
    Según esto último, ¿es posible que el signo por el cuál preguntas sea el de “grano de café”, típico del vólvulo?
    Y por último, el primer tratamiento que yo realizaría sería el de indicar dieta absoluta, colocar una sonda nasogástrica e iniciar sueroterapia; así como valorar la posible indicación quirúrgica.

    Esperamos tus respuestas 😉

  4. El asa mas caudal visible en la RX simple y que parece corresponder a intestino delgado podria ser compatible con el signo de la doble pared que sugeriria neumoperitoneo.Solicitaria Rx torax en bipedestacion previo al TC que supongo que es como acabo siendo diagnosticado el paciente.

  5. Hola a todos!!
    Disculpar que no haya contestado antes, pero la guardia de ayer no me dejó mucho tiempo libre.
    Como bien habéis dicho todos, se trata de un cuadro de oclusión intestinal caracterizado por clínica de vómitos y estreñimiento.
    Respondiendo a vuestras preguntas voy a dar más datos acerca del curso clínico y de los antecedentes patológicos.
    Cuando la paciente acudió a urgencias presentaba un buen estado general, permaneciéndo afebril y con unas constantes adecuadas. Refería que el cuadro clínico había iniciado hacía dos días de forma más o menos brusca, presentando distensión abdominal, estreñimiento y episodios de vómitos de retención.
    Como antecedentes de la paciente a pesar de su avanzada edad, solo presentaba HTA y como antecedente quirúrgico una cesárea hacía 50 años. Llevaba una vida completamente autónoma.
    Tal y como me habéis preguntado, ante un cuadro de oclusión intestinal son imprescindibles los antecedentes de la paciente resultando también fundamental la exploración física.
    Recordando de forma muy general las causas más frecuentes de oclusión intestinal, decir que en el caso de oclusión de intestino delgado lo más frecuente es que se trate de bridas post quirúrgicas seguidas de las hernias incarceradas. En el caso de oclusión de intestino grueso la causa más frecuente con diferencia es la neoplasia de colon.
    De ahí que resulte imprescindible preguntar acerca de intervenciones quirúrgicas previas y estado general de la paciente, en la exploración física hay que hacer el tacto rectal y buscar posibles hernias.
    Las pruebas complementarias fundamentales son una analítica completa y una radiografía de abdomen. Si en la radiografía apreciamos dilatación de asas de intestino delgado (imagen en pila de monedas)y existen antecedentes quirúrgicos no hacemos más pruebas y lo tratamos de forma conservadora; en caso de que exista una hernia incarcerada el tratamiento es quirúrgico. Si en la radiografía apreciamos dilatación de asas de intestino grueso hay que realizar obligatoriamente y de forma urgente un TAC abdominal.
    En nuestro caso clínico se aprecian asas de intestino grueso dilatadas, concretamente se puede adivinar el signo típico de “grano de café” del vólvulo intestinal, como muy bien comentó Carlos.
    A pesar de ello realizamos el TAC abdominal confirmándose el diagnóstico.
    El vólvulo de sigma es una causa poco frecuente de oclusión de intestino grueso y lo definimos como una rotación y torsión del asa sigmoidea sobre su eje.
    El primer tratamiento que debe llevarse a cabo es la devolvulación endoscópica. En caso de que no se consiga o de que se necrose el asa resulta imprescindible la cirugía.
    En nuestra paciente se intentó en dos ocasiones la devolvulación, pero en los dos casos fracasó así que finalmente fue intervenida quirúrgicamente realizándose una colostomía descompresiva.
    Espero que os haya gustado el caso y que os haya aportado algo.
    Muchas gracias!!

  6. Laura, muchas gracias por el caso y por la imagen. Siento no haber podido participar en el desarrollo. Interesante la imagen para tenerla grabada en el cerebro. Muchas gracias de nuevo , un saludo. Elena

  7. querida laura.
    convengamos que la imagen que nos muestras, no es la mas catracteeistica de grano de cafe y tampoco se visualiza la imagen carcateristica en pila de monedas de intestino delgado.
    muchas gracias de todos modos, son un gran aporte tus casos.
    gracias

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