NO AGUANTO ESTE DOLOR DOCTOR/A.

Varón de 77 años de edad que acude a Urgencias de su Centro de Salud refiriendo que no ha podido dormir la pasada noche por culpa de un intenso dolor de cabeza frontal que no le cede con Ibuprofeno, acompañado de su ojo derecho rojo como se ve en la imagen, así como visión borrosa y visión de halos coloreados alrededor de las luces cuando mira con ese mismo ojo. Además el paciente refiere presentar náuseas y mientras estaba esperando en el pasillo ha realizado un vómito en los aseos de la planta.

¿Qué os parece y cómo actuaríais en consecuencia?
Un saludo a todos.

Imagen

8 comentarios

  1. Derivación urgente a oftalmolgía por posible glaucoma agudo

  2. glaucoma agudo, miótico y a urgencias

  3. Pondría manitol

  4. Buenos días!!!
    Al igual que el resto de comentarios, coincido en decir que se trata de un Glaucoma agudo.
    Clínicamente se caracteriza por dolor ocular intenso y agudo, nauseas y vómitos, inyección conjuntival epiescleral, edema de cornea, fotofobia, aumento de la presión ocular a la palpación, pupila moderadamente dilatada y reacciona poco a la luz, agudeza visual reducida a la visión de bultos o luz.
    Si en el momento de la consulta, dispusiésemos de Lámpara de hendidura con Tonómetro, veríamos presiones intraoculares entre 40 y 60 mmHg.
    En cuanto a la actuación y el tratamiento, lo primero de todo sería derivarlo a urgencias de Oftalmología (tal y como nos han explicado nuestros compis de OFT durante el rotatorio por su servicio).
    El tratamiento en cuestión tiene como principal objetivo la disminución de la presión intraocular, para conseguir contracción de la pupila a través de mióticos. Otro de los objetivos es la disminución del dolor por medio de analgésicos.
    En cuanto al tto médico, lo podemos clasificar en local y sistémico.

    a) Local:
    -Inhibidores de la producción de humor acuoso: Betabloqueantes (maleato de timolol al 0,50%, levobunolol al 0,50% o el carteolol al 2%). Otros fármacos son: alfaagonistas (apraclonidina 0,50% , brimonidina 2%), inhibidores de la anhidrasa carbónica locales (dorzolamida 2%).
    Se aconseja instilar 1 a 2 gotas cada 10 minutos en la primer hora y cada 15 minutos en le segunda hora y cada 20 minutos en la tercer hora.
    – Corticoides tópicos: acetato de prednisona al 1% (dosis de ataque) cada 15 minutos durante 1 h. y luego cada hora.
    – Desbloqueantes del ángulo iridocorneano (mióticos): Se instilan gotas de pilocarpina al 0,5% en el fondo de saco conjuntival cada 15 minutos durante la primer hora, luego al 1% cada 15 minutos en la segunda hora y luego al 2% cada 6 horas.

    b) Sistémico:
    – Inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida vo 250 mg 2 comprimidos (dosis de ataque), luego 250 mg cada 6 hs durante el primer día, segundo día regular dosis según presión arterial, peso, función renal y cardiovascular. Se sugiere una dosis de un comprimido de 250 mg cada 12 hs. Kaon 1 cucharada por día.
    – Fármacos para aumento de la tensión osmótica: manitol al 20% 250 ml vía endovenosa, en dosis de 1-2 g/kg de peso pasar en 45 minutos (tener en cuenta estado general del paciente, en especial el estado cardiovascular).

    Y en cuanto al tto quirúrgico…ya lo dejo para que nos lo cuente Luis!!!!
    Un saludo!!!

  5. Madre mía Sabri!!has hecho una súper explicación!!!
    Si yo también me diclino por un glaucoma agudo: dolor intenso a nivel ocular, cefalea, naúseas y vómitos, visión borrosa…
    Si lo veo en el Centro de Salud lo derivaría a Urgencias de Oftalmología.
    El tratamiento de entre todos los tratameintos que ha nombrado muy bien Sabri) me decantaría por la utilización de : timolol gotas, corticoides tópicos y pilorocarpina en gotas y en urgencias pautaria manitol ev al 20%.
    Gracias por el caso, espero nuevas explicaciones y de nuevo gracias por colaborar con nosotros, es un placer!!
    Elena

  6. Buenas tardes!
    Después de la respuesta taaaan completa de Sabri poco más que añadir!!
    Dada la clínica que presenta la paciente también pensaría en un primer lugar en un glaucoma agudo y lo derivaría a urgencias de oftalmología. En cuanto al tratamiento, también de acuerdo con mis compis.
    Gracias por el caso y un saludo!

  7. Glaucoma Agudo!

    SÍNTOMAS

    Pueden aparecer tras la presentación de varios ataques intermitentes:

    – Dolor: Muy intenso.Se localiza a nivel ocular y en el área de disribución del trigémino.

    – Disminución de la agudeza visual: De instauración rápida y progresiva. Puede ser que al cabo de unas horas el paciente sólo pueda distinguir los movimientos de la mano.

    – Síntomas vegetativos reflejos: Náuseas, vómitos, sudoración profusa. Pueden ser bastante intensos.

    – Fotofobia: Secundaria al edema corneal.

    SIGNOS

    – Hiperemia mixta: Inyección de los vasos de la conjuntiva y de los periqueráticos ciliares.

    – Midriasis media: Pupila moderadamente dilatada, fija e irregular. No presenta respuesta a la luz ni a la acomodación. Por isquemia del músculo esfínter de la pupila por el aumento de presión intraocular.

    – Tonometría digital aumentado.

    – Presión intraocular muy elevada (50-100 mmHg), causante del edema del epitelio corneal, el cual puede apreciarse como una nubosidad en la córnea al reflejarse la luz. Dicho edema es el responsable de la percepción de halos coloreados alrededor de las luces por parte del paciente.

    – Cámara anterior poco profunda: El contacto del iris con la córnea en la periferia determina el cierre del ángulo de la cámara anterior, esto puede observarse haciendo incidir un haz de luz estrecho sobre el limbo en un ángulo de 60º.

    – Generalmente unilateral , aunque es frecuente que un tiempo después del ataque agudo en un ojo, se produzca la misma situación en el ojo contralateral.

    – Después de un ataque agudo hay una reducción concéntrica del campo visual. Antes de dicho ataque el campo visual es normal.

    TRATAMIENTO MEDICO

    – Tratamiento sintomático:

    Analgésicos, antieméticos.

    – Agentes hiperosmóticos: Disminuyen la presión intraocular ya que favorecen la salida del contenido acuoso del ojo, con lo cual interrumpen el ataque agudo.
    a.Orales: Glicerol, isosorbida. b.Intravenosos: Si el tratamiento oral no tiene éxito o el paciente presenta náuseas

    – Manitol: Puede ocasionar sobrecarga cardiovascular y edema pulmonar ya que se requiere un volumen grande de fármaco.

    – Urea: Tiene mayor toxicidad.

    – Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Disminuyen la secreción de humor acuoso. El más importante es la acetazolamida (dosis de carga de 500 mgr V.I.V, seguida de 250 mgr 4 veces al día vía oral).

    – Fármacos colinérgicos (pilocarpina): Producen contracción pupilar, el iris se aleja de la trabécula y se abre el ángulo iridocorneal, excepto si se han formado adherencias permanentes como residuo de anteriores ataques intermitentes. El esfínter pupilar se paraliza por la isquemia debida a la hipertensión, así que estos fármacos son útiles cuando la presión intraocular ya ha empezado a disminuir por el uso de otros agentes. Se utiliza en forma de instilación de gotas repetida (ej.: pilocarpina a 2%, 2 gotas cada 15 minutos durante varias horas).

    – Bloqueadores beta (timolol).

    – Tras haber reducido la presión intraocular se seguirá tratamiento médico continuado con pilocarpina y sin intervención quirúrgica, sólo en aquellos pacientes mayores y con mal estado general que no puedan soportar una operación y no se disponga de láser.

    QUIRÚRGICO

    Iridotomía con láser YAG

  8. Efectivamente nos encontramos delante de un GLAUCOMA AGUDO DE ÁNGULO CERRADO (GAAC), una de las Urgencias que jamás se le debe escapar a cualquier Médico que la valore en primera instancia, sea o no sea Oftalmólogo/a.

    Un paciente que llega a Urgencias con un GAAC, normalmente os referirá (dando un aspecto externo de estar muy afectado) que tiene un intensísimo dolor de cabeza que no le cede con su analgesia habitual, pudiendo ubicarlo a nivel frontal, a nivel periocular del ojo afectado o simplemente refiriendo que le duele toda la cabeza.
    Además normalmente os dirá que ve borroso con ese ojo, pudiendo comentaros incluso que ve halos de colores alrededor de las luces o que ve “como humo” con su ojo afectado.
    También puede presentar de forma muy característica clara sintomatología vagal producida por el intenso dolor, consistente ésta normalmente en mareos, sudoración, náuseas y de forma frecuente vómitos.

    Si exploráis básicamente al paciente, al mirarle el ojo característicamente encontraréis una inyección conjuntival (un ojo rojo vamos), una pupila característicamente en midriasis arreactiva y normalmente un edema corneal importante que produce un emborronamiento de la córnea. Si tomáis la PIO a este paciente su resultado muy posiblemente estará encuadrado entre los 40 y los 100 mmHg (10-21 mmHg como parámetros considerados dentro de la normalidad).

    Respecto al tratamiento, primero que nada deciros que ante la más mínima sospecha de GAAC hay que avisar a Oftalmología o derivar a Oftalmología (depende de la circunstancia en la que estemos).
    Yo os voy a hablar ahora de lo que nosotros hacemos cada vez que comprobamos que estamos delante de un GAAC:

    – Primero que nada instilamos al paciente una gota de B-bloqueante tópico (Timolol al 0´5%, Levobunolol al 0,5% o Carteolol al 2% por ejemplo), una gota de un agonista alpha-adrenérgico tópico (Apraclonidina al 1% o Brimonidina al 2% por ejemplo) una gota de Corticoide tópico por su efecto anti-inflamatorio inmedito (Dexametasona en suspensión 1 mg/ml o Acetato de Prednisona al 1% por ejemplo) y una gota de Pilocarpina al 2% para producir miosis y evitar el bloqueo pupilar del cristalino sólo si el paciente es fáquico.
    También podemos utilizar un Inhibidor de la Anhidrasa Carbónica tópico (Dorzolamida al 2% por ejemplo).
    El B-bloqueante tópico, el agonista alfa-adrenérgico tópico y el Inhibidor de la Anhidrasa Carbónica tópica son inhibidores de la producción de humor acuoso, y la pilocarpina es un miótico que desbloquea el ángulo irido-corneano.
    – Damos al paciente un comprimido de un Inhibidor de la Anhidrasa Carbónica sistémica (Acetazolamida 250 mg), pudiendo suplementarlo con un comprimido de Potasio (comprimido efervescente de 390/250 mg de Ácido Ascórbico y Bicarbonato de Potasio) si el paciente es nefrópata o existe sospecha de que puede tener alterada la función renal, bien sea por la edad o por patología concomitante.
    – A continuación proseguimos durante una hora con la instilación cada 10 minutos de una gota del B-bloqueante tópico, una del Corticoide tópico y una de Pilocarpina, así durante una hora.
    – Una vez pasada la hora reevaluamos la PIO y la agudeza visual, y es entonces si no ha mejorado cuando (persistiendo con la administración cada 10 minutos de los 3 colirios citados en el anterior punto) administramos por vía IV una bolsa de 500 ml de Manitol al 20% (100 g de Manitol) a lo largo de más o menos 30-45 minutos, cosa que normalmente suele ser definitiva. El Manitol es un diuético osmótico que no se debe emplear en pacientes con elevado riesgo cardiovascular.

    Una vez restaurada la PIO a valores normales damos de alta al paciente con los siguientes tratamientos:

    – Instilación de B-bloqueante tópico cada 12 horas.
    – Instilación de Corticoide tópico cada 4-6 horas.
    – Comprimido de Inhibidor de la Anidrasa Carbónica cada 12 horas.
    – Comprimido de potasio cada 24 horas si precisa.
    – Si es fáquico, instilación pilocarpina al 2% cada 6 horas.

    Y citamos al paciente al día siguiente para proseguir con el estudio de su caso.

    Las técnicas quirúrgicas empleadas son la iridotomía periférica con láser de argón o YAG (o ambas) y la iridectomía quirúrgica cuando el edema de córnea impide la visualización del iris.
    Se debe efectuar también iridotomía periférica preventiva en el ojo contralateral y valorar la extracción del cristalino.
    Si después de realizar la iridotomía periférica con láser y la iridectomía quirúrgica la presión intraocular se mantiene elevada se aconseja realizar una trabeculectomía o ciclodiodo.

    Bueno pues esto es todo. Un saludo a todos, esperamos que os haya servido de utilidad.

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