Dolor abdominal

Nuestra paciente de hoy es una mujer de unos 38 años, que acude a Urgencias por dolor abdominal. Como antecedentes, tiene una obesidad mórbida, por la que se le realizó un bypass gástrico hace unos 6 meses, y un trastorno histriónico de la personalidad, con crisis de ansiedad frecuentes (hiperventila, tiene taquicardias, le duele el pecho, etc…). Hoy acude a urgencias porque hace unas 24-48 horas que le duele el abdomen de forma difusa, y además en nuestro servicio se ha objetivado fiebre de hasta 38’5ºC. En el hemograma destaca leucocitosis con neutrofilia, y en la bioquímica tiene glucosa, iones, urea y creatinina normales… y una PCR de alrededor de 200. Rx de tórax y abdomen normales.

Avisamos a nuestro cirujano, a quien (igual que a nosotros) le parece que hay defensa difusa, sin ser un abdomen en tabla, pero dado el antecedente quirúrgico decide solicitar TC Abdominal, del que os ponemos aquí unos cuantos cortes:

Sessio_imatge_3a Sessio_imatge_3bPodéis hacer clic en las imágenes para ampliarlas. Y bien… ¿alguien se atreve con un diagnóstico? ¿O le pedimos algo más? ¿O la operamos?

 

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18 comentarios

  1. Hola a todos, pues bien el cuadro clínico sugiere una infección de origen abdominal.. además contamos con el antecedente de intervención quirúrgica abdominal. En cuanto a la descripción de las imágenes, me arriesgaría a decir que pueden haberse formado abscesos intraabdominales con salida de gas extraluminal? (ya nos aclarará Javi). Podría tratarse de una peritonitis bacteriana. Esperamos más respuestas!

  2. colecistitis?Cpre?

  3. Aunque creo que existe hepatoesplenomegalia y retención biliar si en la Expl física no se menciona nada de esto me quedo como estoy…pero lo que me preocupa más es la posibilidad de una pancreatitis aguda. Monitorizacion analítica sérica con amilasa, calcio y pH séricos.coagulación,lipasa…Vía venosa,dieta absoluta,SNG,oxigenoterapia, reposición HE….UCI. ECOgrafia abdominal:CPRE si cálculo,o drenaje percutáneo si absceso si seudoquiste o absceso.

    • Amilasemia, amilasuria, gasometría venosa y transaminasas normales.

      En la exploración tampoco destacaba hepato ni esplenomegalia

      Y tampoco quiero dejar de recordaros que, antes que un caso clínico, esto es un caso de “Imágenes clínicas”, de forma que la respuesta está en las imágenes. Eso sí: no es fácil.

  4. Por cierto, la paciente NO tiene una colecistitis, pero no puedo dejar de hacer un comentario sobre el tratamiento de las colecistitis agudas. El tratamiento de elección de la colecistitis agudas litiásicas y la mayoría de las alitiásicas es la colecistectomía; es decir: es quirúrgico. La CPRE es un tratamiento de segunda línea, reservado para casos subagudos (no sería el caso actual) o cuando el riesgo quirúrgico no es aceptable (tampoco lo es). Al menos eso dice la Sociedad Española de Gastroenterología: http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/45_Calculos_biliares_y_sus_complicaciones.pdf , ver figura 6.

  5. Madre mia Javi!!!!A ver voy a empezar por el principio….La señora como describe el dolor abdominal: ¿ localización?, ¿evolución del mismo?, ¿focaliza en algún punto? ¿Algún sintoma asociado? ¿Anormalidad en las deposiciones? ¿Vómitos?….En fin empiezo por el principio para centrarme, ya que ando algo perdida….

    • Respondiendo: Dolor abdominal difuso, quizás algo más en mesogastrio, empezó como una molestia y se ha ido intensificando. No es cólico, sin relación con los alimentos. Deposiciones normales, no vómitos.

  6. Jo estic un poc com Elena, no acabo de veure el que és…Continuaria preguntant, si té alguna alteració del ritme defecatori, alguna altra intervenció quirúrgica d’interès… A l’exploració, l’abdomen, a més de dolorós, està distendit? Hi ha algun punt més dolorós?Els sorolls hidroaeris són audibles?
    Una pregunta, observant el TC, veig que la melsa no és homogènea, és normal?
    Esperem respostes!

  7. Parece que el bazo no capte contraste en su totalidad, ¿infarto esplénico?

  8. Gracias. Por recordarme algunas cosas.

  9. Javi, nos tienes en ascuas….

  10. El riñón derecho tiene morfología irregular y mayor tamaño al comparar con el izquierdo.

  11. Bueno, vamos a resolver el caso, o al menos la primera parte. Como las Dras Carretero y Herrera comentaban, el bazo, visible en 2º y 3º cortes axiales y en el 1º corte coronal, tiene déficits de captación, en los que podemos intuir formas “en cuña”, en relación a múltiples infartos esplénicos, así que minipunto para ellas.

    Esto es lo que justifica la clínica de la paciente, así que ya tendriamos el caso resuelto, peeeeerooooo….No se llevan el punto completo porque hay una imagen que nadie ha comentado y que va a cambiar completamente el manejo de la paciente. Os dejo 24-48 horas más para que valoréis de nuevo las imágenes y hablamos.

  12. En ventrículo izquierdo también hay una imagen sin captación contraste (en ambos planos axial y coronal), ¿coágulo????

    • Pues, ahora sí, punto completo para la Dra Carretero!! La paciente, según el informe, tiene una “imagen hipodensa en ventrículo izquierdo (la veis en los cortes que comenta Belén), con disminución de la captación de contraste en miocardio a ese nivel (que yo personalmente no soy capaz de ver), en relación a infarto de miocardio con trombo intraventricular.

      Tras ver estos resultados, se realizó ECG, que reveló unas ondas Q de escasa significación en cara inferior, y se le solicitaron unas troponinas, que fueron de alrededor de 1000 (normal en nuestro laboratorio hasta 30, dudoso hasta 100). Se avisó a Intensivos, donde la paciente pasa para monitorización e inicio de anticoagulación. Ya en cardiología, se realiza Cardio-RMN, que confirma el diagnóstico, y se da de Alta con anticoagulación, pendiente de decisión quirúrgica (por el trombo intraventricular).

      Los infartos esplénicos se asumieron como tromboembólicos, de forma secundaria al trombo ventricular, y el dolor abdominal y la leucocitosis se resolvieron al iniciar la anticoagulación.

      Nos llamó la atención el caso por lo inusual del hallazgo: diagnosticar un IMA en un TC abdominal. Pero pienso que es relevante, también para Atención Primaria, porque nos enseña una importante lección: hay que revisar todas las imágenes que se solicitan, no sólo el trocito que queremos ver. Debemos ser sistemáticos y evitaremos que se nos pasen patologías graves, como en el caso de esta paciente. Gracias por vuestro interés en el caso.

  13. Quin cas més xulo Javi!
    M’incorpore tard a participar en el cas, i moltes coses ja s’han dit. De tota manera, i sobre l’altra imatge a destacar que dius, jo tampoc sé per on agafar-la. És cert que la melsa és cridanera, i les imatges en cunya dels infarts són molt xules, però no identifique res més.
    En quant al diagnòstic, jo com Lledó també m’inclinaria a buscar un possible abscés abdominal tenint en compte la clínica, els antecedents quirúrgics de la pacient i la seua analítica amb la neutrofília i la PCR tant elevada.
    Esperem amb ansia que ens il·lumines!

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