SESIÓN IMÁGENES: CASO CLÍNICO Y ECG:

CASO CLÍNICO ECG:

Hombre de 59 años de edad, conocido, fumador de 20 cigarrillos al día, sin otros AP de interés, poco frecuentador, que acude a consulta por dolor opresivo retroesternal iniciado en reposo, no irradiado, que asocia cortejo vegetativo , autolimitado de una hora de duración aproximadamente,último episodio hace 24 horas. El paciente refiere que, desde hace dos meses, presenta dolores similares al actual cuando realiza esfuerzo físico (caminar) y dos episodios de más intensidad iniciados en reposo. No palpitaciones. No otra clínica acompañante.

Lo derivamos a Consulta de Enfermería para realización de ECG:

– ¿Cómo informaríais el ECG (venga animaros a informarlo de la forma más completa posible!!)?

– ¿Cuál sería vuestra sospecha diagnóstica?

– ¿Qué manejo hariais con este paciente?

Hacer click aquí para ver e caso y la magenes del ECG en word : caso ECG

7 comentarios

  1. Hola a todos, bueno voy a animarme en ser la primera en contestar. En el ECG se observa un ritmo sinusal a aprox. 70 lpm con un eje a 30º, no se observan alteraciones de la conducción (no bloqueos), se observa un descenso del segmento ST en derivaciones V3, V4 y V5 (podría tratarse de una lesión subendocárdica ya que la disminución del ST es mayor de 0,5 mm), con ondas T negativas.
    Dada la clínica y el ECG podemos afirmar que se trata de una cardiopatía isquémica que se puede clasificar como SCASEST.
    En cuanto al manejo de este paciente, averiguaría si tiene algún factor de riesgo cardiovascular añadido (sólo sabemos que es fumador), como HTA, DM, etc. También estaría bien saber si tenemos algún ECG previo para comparar y averiguar si estos cambios han aparecido recientemente o ya eran conocidos, y comparar ECG con dolor y sin dolor para observar si hay cambios. Creo que lo más indicado sería administrarle una cafinitrina sublingual y AAS + Clopidogrel y enviarlo al hospital para continuar con estudio (troponinas) y valorar evolución.
    Esperamos resolución, gracias por el caso!

    • Entiendo que el último episodio de dolor de una hora de duración fue hace 20 horas y ahora está asintomático, sin dolor. Dado que los episodios previos son bien descritos sugieren en primer lugar isquemia coronaria; que primero fueran en relación con el esfuerzo y ahora en reposo y duración prolongad apunta a angina inestable, muy inestable. Si ahora no tiene dolor no podríamos hablar de SCA en el momento de la consulta y los hallazgos electrocardiográficos se deberían a tejido isquémico y no necrosado.
      En el ECG lo más llamativo es la depresión de T y ST a la izquierda de V2 que sugieren isquemia de la pared posterior; pero pienso que hay más cosas. El segmento ST está descendido en DII y aVF, que se debería a isquemia de la cara inferior. Y muy a tener en cuenta es la elevación del ST en aVR y V1 por desviación del vector del ST arriba y a la derecha en el plano frontal. En resumen, hay signos de isquemia extensa del VI que hacen pensar en obstrucción crítica en el tronco común izquierdo.
      En cuanto al manejo, dando por supuesto que las constantes son normales incluida la SpO2, sería la antiagregación y el traslado. La oxigenoterapia no tiene utilidad en este contexto. Este paciente, si fuera correcta mi interpretación, precisa coronariografía precoz a fin de evitar que sobrevenga un IAM que dada la extensión sería catastrófico.
      Ojalá todo saliera bien.

  2. Completamente de acuerdo con la Dra Tàrrega. Un par de comentarios y preguntas… ¿Cómo lo mandamos al hospital? ¿Qué dosis de AAS/Clopidogrel? ¿Le ponemos oxígeno?

    Y dicho sea de paso… antes de electros, aspirinas y demás… igual estaría bien tomarle la tensión…

  3. vais muy bien encaminados, ¿alguién más se anima a dar su opinión al respecto? venga , animaos, la descripción ddel ECG esta muy bien hecha, poco más me falta añadir, en cuanto al menejo del paciente ¿qué harias?, ¿administramos la medicación que ha dicho Lledó?, ¿Qué dosis le administrariais?, ¿Derivamos al Hospital?…Bueno os dejo un día más para responder a todo!!

  4. Creo que se trata inicialmente de una AE que se ha convertido en una AI y por tanto estamos ante un SCA. Creo que hay que derivar a hospital para confirmacion con el tramto sugerido por Lledó.

  5. Bueno aquí os dejo las soluciones:
    Descripción del ECG: ritmo sinusal a 75 lpm, +30ºC, PR: 0.16. QRS estrecho, Descenso del ST :V4,V5 y T negativa V4,V5 y v6. Nuestra impresión diagnóstica fue AnginaInestable/SCASEST , por lo que se administró AAS 300+ Clopidogrel 300 (por ser menor de 75 años) , se valoró derivar en SAMU, pero el paciente se negó tras explicarse las posibles complicaciones del mismo.
    Luego se comprobó su historia : no hubo movilización de enzimas cardiacos ni cambios en el ECG. Dados los resultados obtenidos se decidió ingreso en Cardiología para completar el estudio. Se realizo coronariografia donde se objetivó lesion de 2 vasos y estenosis del 100% en DA. sOICITANDOSE INTECONSULTA EN cIX cardiaca. Y se pautó tratameitno al alta… ¿Alguién se moja con el tratameinto qu edebe llevar en el domicilio en el momento actual?
    ….

  6. Dejo este comentario escrito por Joana ( residente de cardiologia) que estuvo rotando en nuestro centro.
    Por razones técnicas no ha podido hacerlo ella misma

    1) Descripción del ECG: ritmo sinusal a 70 lpm. Eje frontal a 60º. Conducción AV normal. Conducción intraventricular: signos de isquémica subepicárdica (descenso del segmento ST y T negativa de ramas asimétricas) en cara anterior. Intervalo QT medido de 400 mseg. Intervalo QTc de 432 mseg. No otras alteraciones.

    2) Impresión diagnóstica: por la clínica típica, se trata de un dolor torácico con alta probabilidad de ser isquémico, por lo que combinando la historia clínica y el ECG pensaría en un SCASEST (antiguamente llamada angina inestable).

    3) Manejo del paciente: habría que trasladarlo de forma urgente a una unidad de cuidados intermedios, ya que se trata de un SCASEST de alto riesgo por la isquemia subepicárdica, para iniciar el tratamiento y control del paciente.
    Farmacologicamente, estaría indicado la doble antiagregación (AAS de 300 mg/24 horas y clopidogrel 300 mg dosis de carga y 75 mg/24 horas), anticoagulación, estatinas a dosis altas (80 mg de atorvastatina), IECA y beta bloqueante (si el paciente fuera diabético y si hay signos en la exploración de IC). A continuación, habría que solicitar un cateterismo cardíaco precoz (estaría indicado hacerlo en las primeras 48 horas) dado que los datos de isquemia que aparecen en el ECG son más sugerentes de la Arteria descendente anterior (en mi opinión) que de tronco izquierdo.
    Respecto a la seriación de las enzimas cardiacas, yo creo que en este caso son secundarias, es decir, las pediríamos, pero para diferenciar si se trata de isquemia o de necrosis miocárdica, ya que el manejo del paciente va a ser el mismo, sea un infarto no q (como antes se llamaba) o una angina inestable (ambas entidades ahora englobadas como SCASEST),

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