Reflexionemos sobre el porvenir del TDAH…

“La ilusión de que los problemas de conducta de los niños pueden curarse con fármacos nos evita que, como sociedad, tratemos de buscar soluciones más complejas, que serían necesarias. Los fármacos sacan a todos (políticos, científicos, maestros, padres) del apuro. A todos, excepto a los niños”. (Sroufe, 2012)

Os invito a leer para quien todavía no lo haya hecho el último boletín INFAC_vol_21_n_5_TDAH  sobre TDAH y reflexionemos juntos…

  • El TDAH puede causar muchos problemas en los niños que lo padecen y en su entorno social (familia, escuela), pero se trata de una patología de causas múltiples, heterogénea, de diagnóstico y manejo complejo y en torno a la cual existen muchas controversias, riesgo de diagnóstico erróneo, prescripción inadecuada y problemas de segu­ridad debidos al exceso de uso de medicamentos.
  • El consumo de metilfenidato está aumentando exponencialmente y existe incertidumbre sobre la seguridad del uso de estimulantes a largo plazo.
  • La necesidad de continuar el tratamiento farmacológico se debe evaluar anualmente.
  • En adultos existen dudas sobre la efectividad y la seguridad del tratamiento. En Europa no está aprobado el inicio del tratamiento en adultos (ni con metilfenidato ni con atomoxetina).

Sin duda hemos de estar preparados frente al sobrediagnóstico de TDAH en edades pediátricas, porque estos niños cuando sean adolescentes acudirán a nuestras consultas, y algunos de ellos continuarán tomando medicación, ¿cómo orientais a estos adolescentes? ¿deberemos plantearnos la retirada de dicha medicación?, La NICE recomienda valorar anualmente la necesidad de continuar el tratamiento en adultos, ¿qué os parece?

Disponemos de muy poca bibliografía sobre el TDAH en adultos, hay más en población norteamericana.  He encontrado este Cuestionario-TDAH de cribado de TDAH realizado por la OMS, para que le echeis un vistazo.

La falta de adecuación de los criterios de clasificación del TDAH en adultos en el DSM-IV y la reciente publicación del nuevo manual DSM-5 que suaviza los criterios para diagnosticar el TDAH en adultos pueden suponer un incremento de casos…

Mientras brilla la incertidumbre sobre la efectividad-seguridad de estos fármacos en adultos, el consumo de metilfenidato sigue incrementándose en mayores de 14 años….

¿Qué pensais al respecto?

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9 comentarios

  1. Excelente entrada Marta y sin duda un tema para reflexionar profundamente.
    Mi opinión, no dudo que el TDAH en niños existe, pero tampoco dudo que su prevalencia está sobredimensionada y esto el peligroso
    Estamos en una sociedad medicalizada en la que ponemos “etiquetas de enfermedad” sin medir las consecuencias a corto, medio y largo plazo.
    En los adultos…. ahí lo tengo menos claro. He leido los criterios diagnósticos del DSMV, pero también he leido numerosas críticas al mismo DSMV.
    Inundar de tratamientos farmacológicos a los adultos que cumplan criterios de TDAH según DSMV, según mi criterio sería una locura
    Y en cuanto al tema de la retirada de medicación de los niños con tratamiento cuando llegan a la consulta del MF tengo dudas. No tengo mucha experiencia, lo que yo hago es valoración clínica y si lo tengo claro intento retirada. En caso de duda derivo a USM
    Veremos que opina es resto…

    • Yo también creo que últimamente los escolares están sobremedicados y la incidencia sobredimensionada. Y lo se por experiencia propia. A mi entender, haria falta un equipo multidisciplinar para tratar cada caso, junto con unas orientaciones claras a los padres y profesores. Tal vez así se podrían evitar “etiquetas” y largos tratamientos médicos.

  2. Muchas gracias por tu comentario M. Creu
    Para complementar la entrada de Marta, os aconsejo la lectura de la entrada de ese mismo día en Primum non nocere de Rafa Bravo http://rafabravo.wordpress.com/2014/01/17/el-efecto-de-la-edad-relativa-a-proposito-del-tdah/

  3. Gracias Mj por el complemento a la entrada! como apuntaba el INFAC en su boletín sobre el estudio canadiense parece que los niños nacidos hacia finales de año tienen más riesgo de presentar TDAH que los nacidos a principios de año. Importante el concepto de edad relativa que apunta Rafa Bravo en su entrada. Sigo con muchas dudas sobre el tratamiento de aquellos adolescentes-adultos que acuden/acudirán a nuestras consultas con este diagnóstico, en mi opinión es necesario establecer unas pautas de actuación con el objetivo de frenar este revuelo de TDAH bajo un tratamiento cuyos efectos a largo plazo sólo pueden dar problemas…

  4. Un tema muy interesante y espinoso, la verdad. Yo sinceramente, y a pesar de que no soy el más indicado por mi cortísima experiencia, no me acabo de creer dicha patología. Creo sinceramente, que es un problema que aparece en una sociedad “patológica” y que como todo en esta vida, vale más poner un parche que ir a la raíz del problema que para nada creo sea medicalizado (y con más inri en este caso, cuando el parche es tan cuestionable como el uso de estimulantes en infantes…).
    A parte de todo, siempre queda la hemeroteca para encontrar polémicas respecto a esta entidad, como la noticia que recogía el diario alemán Der Spiegel, afirmando que el propio descubridor del trastorno habría afirmado antes de morir que éste no existiría…

    http://www.telesurtv.net/articulos/2013/05/25/medico-que-patento-deficit-de-atencion-confeso-que-es-un-trastorno-ficticio-6149.html

    En fin, que da mucho juego para conjeturas, pero a fin de cuentas un tema muy interesante.

    Salud!

  5. Me gustaría hacer varios comentarios.
    1. El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo, definido como la alteración en el desarrollo o maduración de una función cerebral, en este caso la función deficitaria es la funcion ejecutiva ( que incluye entre otras la atención sostenida memoria, ,memoria de trabajo y control inhibitorio tanto conductual como cognitiva.
    2.No existe hoy en día ninguna duda desde la neurociencia que existe un trastorno de neurotransmisión subyacente ( fundamentalmente de las vías dopaminergicas y en menor grado noradrenérgicas, de la corteza prefrontal, estriado y las vías corticoestriadas), un retraso madurativo tanto de la sustancia gris como de la sustancia blanca (en cierta manera se podría asemejar estos niños a un déficit madurativo en cierta manera) y un problema de conectividad neuronal muy importante, de vías fronto-cerebelosas, fronto-.estriadas y frontoparietales).
    3.Existe evidencia científica de que es un trastorno con una base genética de caracter poligénico, pleiotrópico y con un caracter cuantitativo,; sobre esta bese genética influyen factores ambientales, por supuesto, como un mecanismo epigenético ( bajo peso al nacimiento, tabaquismo o alcohol durante el embarazo y en época postnatal factores socioeconómicos adversos). Hay estudios en gemelos, familliares y de adopción que no dejan ningún lugar a la duda.
    4. Como cualquier otro trastorno del neurodesarrollo ( como p. ej dislexia, retraso mental, autismo, trastorno del lenguaje, trastorno de conducta o trastornos afectivos) lo que genera es un UMBRAL DE FUNCIONAMIENTO, QUE SEGÚN EL AMBIENTE SOCIAL EN EL QUE VIVE HARÁ QUE EL INDIVIDUO SEA CAPAZ DE FUNCIONAR CORRECTAMENTE O NO ( p. ej con todos los respetos, si un TDAH es pastor en un valle de los piri¡neos, será un indivíduo con un funcionamiento normal; pero si es cirujano, pues es posible que no).
    5. El DIAGNOSTICO DE tdah NO SE HACE SÓLO CON LOS 18 CRITERIOS DEL DSMV, estos crityerios deben cumplir una serie de características, que ese resumen en QUE DEBEN PROVOCAR UNA DISFUNCIÓN EN AL MÍNIMO 2 NIVELES , QUE EN EL NIÑO ES LA ESCUELA Y LA FAMILIA). Por tanto, si no hay problema no hay diagnpostico.
    6. No hay ningiuna duda de que los fármacos untilizados son eficaces, de hecho hace años que no se hacen estudios de eficacia ( probablemente sean los fármacos más eficaces en neurología). Estudios de seguridad a corto yu medio plazo hay multitud, y en ninguno de ellos se ha demostrado un secundarismo superior a la media de los fármacos que utilizamos en la consulta diaria. A largo plazo, de momento no hay publicado ninguno; aquí si que hay a nivel internacional un seguimiento exhaustivo, y seguro que si en algún momento se descubre algun secundarismo importante, toda la comunidad científica los transmitiría inmediatamente.
    7. respecto al comentario del Dr Der Spiegel, es su opinión, en contra de toda la cioomunidad cientñifica mundial. No es una enfermedad entendida como un constructo con un diagnóstico definido con laboratorio, neurofisiología, neuroimagen o genética; es como si me dijérais que la depresión no existe porque no hay ningún marcador biológico. Lo que es evidente es que hay personas con un problema importante. Y la medicación, administrada con unos criterios y con un seguimiento adecuado ( que incluye por supuesto el intento de retirada aproximadam,ente tras 1-2 años de tratamiento) ayuda muchísimo en el tratamiento pedagógico y cognitivo-conductual que por supuestpo que hay que aplicar. Y el objetivo es evitar que mientras tanto, el niño no entre en fracaso escilar, automarghinación, perdida de autoestima, sintomatología de ansiedad o depresiva secundaria y en la edad adolescente o adulta en trastorno de abuso de sustancias, probñlemas de pareja, provlemas de conducta/delincuencia y en definitiva pérdida de su prioyecto vital.
    `POR LO TANTO CREO QUE DEBEM,OS DE SER MUY CAUTAS A LA HORA DE DECIR NUESTRA OPINIÓN, COMO “CREO QUE ESTÁN MUY MEDICALIZADOS, CREO QUE ES UN TRASTORNO QUE NO EXISTE, CREO QUE HAY UN IONTERÉS FARMACEÚTICO DETRAS Y UN LARGO ETC, PORQUE SOMOS PROFESIONALES DE LA MEDICINA Y NO NOS PODEMOS REGIR POR NUESTRAS OPINIONES SINO SOBRE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA, Y ESTA ES MERIDIANAMENTE CLARA.

    • Estimado compañero, desde el comité editorial de Docencia Rafalafena, te agradecemos mucho tu intervención. Nuestro blog esta dirigido y comentado por profesionales de la medicina, y las opiniones que vierten, suelen estar apoyadas como en este caso, con bibliografía que se referencia en el mismo comentario, (seguimos y creemos en las tesis de la medicina basada en la evidencia) No obstante las opiniones personales, como expertos, son responsabilidad de cada profesional y creemos que son todas respetables.
      Un saludo.

  6. Yo quiero recalcar que el objetivo de mi entrada de la semana pasada era exponer la situación actual del TDAH apoyándome en la bibligrafia publicada y aportada. En ningún momento pongo en duda la existencia de esta patologia, la reflexión iba encaminada al manejo de estos pacientes diagnosticados que toman medicación desde pediatria y que acuden a nuestras consultas al ser ya adultos. Gracias por colaborar con vuestros comentarios, cualquier comentario enriquece los debates y cualquier comentario es bienvenido, todos tenemos nuestra opinión y cada una es respetable.

    • Ante todo respeto por supuesto todas las opiniones. Además, comparto algunas de vuestras preocupaciones. Tal vez ayer fue un poco contundente en mis afirmaciones y me gustaría puntualizar algunas de ellas (de todas maneras, creo que en la dialectica médica debemos interpelarnos y de vez en cuando poner un poco de pasión en los temas).
      Por ejemplo. comparto totalmente la preocupación por el incremento de medicación estimulante, pero no tanto por el número absoluto de dispensaciones( que creo que aun puede que esté por debajo de lo que se necesita) sino por que estén recibiendo la medicación los niños que realmente lo necesiten. Por que va en relación con el tema del sobrediagnòstico: no sé los datos de prevalencia del último año, pero creo hasta hace muy poco aún estaban en las cifras que se manejan en toda Europa. Creo que más que sobrediagnòstico puede haber un tema de maldiagnóstico: seguramente habrá niños “maldiagnosticados” de TDAH y “maltratados” con estimulantes, pero creo que aún hay más niños que son TDAH y que no están diagnosticados. Es cierto que el diagnóstico debe hacerlo un profesional con experiencia en el TDAH precisamente para evitar estis “maldiagnósticos” que conllevan “maltratamientos”. Puede ser un psiquiatra infantil, un neuropediatra, o un médico o pediatra con experiencia en TDAH o un psicólo clínico igualmente con experiencia, es decir, no vale cualquiera. Además, la colaboración entre ellos siempre ayudará a definir con más precisión el diagnóstico, no sólo de TDAH sino de su COMORBILIDAD, que es la norma y no la excepción. Así, el psicólogo clínico debería hacer una valoración cognitiva ( WISC_IV, p. ej), una valoración de la lectura ( es frecuentíssimo que asocien dislexia), de la atención, memoria y funciones ejecutivas. Además, existen tests de ejecución contínua (TEST CPT, p. ej Test Aula Nesplora) que cuantifican y percentalizan la atención, impulsividad, velocidad de procesamiento, variabilidad de la respuesta y actividad motora . Así, de la conjunción de toda la información ( clínica por entrevista, cuestionarios, observación; neuropsicológica por valoración de f. ejecutivas, cognició, lectura, etc y por tests CPT) se consigue una aproximación diagnóstica de TDAH ( siempre descartando otras causas médicas que pudieran justificar los síntomas p.ej patología tiroidea, anemia…). Quiero decir con ello, que no es tan sencillo el diagnóstico, precisamente porque no hay un marcador biológico y que por supuesto hace falta una colaboración entre el médico, psicólogo, maestro, padres, etc .
      Una vez que se llega al diagnóstico el manejo es MULTIDISCIPLINAR.hay varias guías, la de la academia americana de psiquiatría, que es más intervencionista a nivel farmacológica y la europea ( Guia NICE) que no es tan intervencionista. Yo utilizo la guía de práctica clínica sobre el TDAH en niños y adolescentes del año 2010, publicada por el ministerio de Sanidad, que creo que es muy buena, con muchísima literatura científica y distinguiendo evidencias cientificas. El problema para los adultos es que no conozco guìas fiables y la experiencia es muy limitada.Solo decir por extrapolación, que el TDAH de adultos es un TDAH en remisión parcial, y hace falta ver si esa remisión parcial, junto con el manejo del TDAH en la época de niño y adolescente ha sido suficiente para que la persona funcione correctamente; si no “hubiera más remedio” pues supongo que habrìa que continuar tratamiento, pero yo de lo que no tengo experiencia no quiero hablar.
      Por creo que ya está bien por hoy .
      Estaría bien que iniciáramos un foro para hablar de este tema, dudas, precocuopaciones, inquietudes, etc. y si os interesa se podrían incluir otros trastornos del neurodesarrollo como la dislexia o los tratornos del espectro autista, que son temas apasionantes.

      Por cierto, si a alguien le interesa, hay unas jornadas que organizan la asociación de Asperger y TDAH de Castellón, el sábado 22 de febrero a las 09:00 h, en el salon de postgrado de la UJI, muy interesante, en la que abriré el foro hablando sobre la neurobiología de TDAH y Trastornos del espectro autista, convergencias y divergencias.

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