No sé qué me ha pasado en este ojo Doctor/a.

Paciente varón de 73 años que acude muy preocupado a vuestra consulta de Atención Primaria de Urgencias. Refiere que desde ayer por la tarde ha sufrido una pérdida brusca de la visión central de su ojo derecho (refiere que ve como un punto negro en el centro de su campo visual) y comenta también que las lineas rectas las ve todas torcidas con ese mismo ojo.

Como antecedentes médicos generales más destacados el paciente presenta dislipemia y HTA. Como antecedente oftalmológico refiere que de unos años a hoy ha ido perdiendo progresivamente agudeza visual, sin haber consultado nunca con Oftalmología.

Tras dilatarle la pupila y mirarlo con el oftalmoscopio directo os parece apreciar algo parecido a lo que aparece en la imagen que se adjunta.

¿Qué os parece que puede haber sufrido el paciente y qué actitud adoptaríais?

Un saludo a todos.

Imagen

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13 comentarios

  1. A ver voy a empezar la discusión del caso….
    Se trata de un varón con factores de riesgo tan importantes como la HTA y la DM, Po r ello y por tratarse de una pérdida de visión de forma brusca y permanente realizaría un diagnóstico diferencial con varias entidades: Oclusión de la arteria central de la retina, oclusión de la vena y neuropatía isquémica.
    Dado que en la imagen se obsera una retina con aumento de la palidez sobretodo en la zona que rodea la zona del nervio óptico y se obsera la zona de la mácula muy hipervascularizada no, ¿podria tratarse de lo que se llamaba una mancha rojo cereza? Si es así me decantaría por la sospecha diagnóstica de : oclusión de la arteria central de la retina…pero bueno, aquí lo dejo caer…espero nuevas aportaciones e ideas!! (Por cierto, no puedo ampliar la imgen)
    Un saludo
    Elena

    P.D.Luís y Elena, una vez más gracias por apoyar nuestrra docencia y contribuir a la ampliación de nuestros conocimientos “oftalmológicos”!!!

  2. Bona vesprada!
    Continuo amb la descripció del cas: el que em crida més l’atenció en aquest fons d’ull, és la taca roginosa de la retina, en la màcula, que tal com diu Elena, jo em decantaria a dir que sembla la “taca roig cirera”. A més, em sembla veure com una papil·la un poc més pàl·lida, ja confirmareu.
    Amb els antecedents del pacient, i la clínica (pèrdua de visió brusca persistent) amb aquesta imatge, jo em decanto pel diagnòstic d’oclusió de l’artèria central de la retina. La pèrdua de visió ha estat indolora?
    Tot i això, el fet que el pacient descrigui una pèrdua de visió des de fa anys, em faria plantejar el diagnòstic diferencial amb l’oclusió de la vena central o una neuritis òptica. Altra patologia a descartar seria el despreniment de retina, encara que no l’observem a la imatge.
    Esperem respostes!

  3. Veo que esta semana está más complicada la cosa. Quizás sea porque lo he complicado al poner una imagen de polo posterior que os ha desorientado.
    Centraros más en la clínica (que es lo que más nos interesa que sepáis reconocer) e intentad dejar de lado la imagen.

    Seguro que es algo que lo recordáis todos de la carrera y del MIR ; )

    Un saludo a todos y gracias por lanzaros.

  4. Por la clínica, edad y antecedentes Me parece que podría ser una Degeneración mácular húmeda, Su aparición se produce de forma más rápida que la seca, En esta los vasos sanguíneos que hay detrás de la retina empiezan a presentar fugas de sangre y líquido que levantan la mácula de su lugar normal en el fondo del ojo y ocasionan la distorsión de la visión. Como ocurre con las heridas que se producen en otras partes del cuerpo, estas fugas de sangre dejan en el ojo ciertas cicatrices que interfieren en la visión.
    Uno de los primeros síntomas que permiten sospechar de su aparición es que las líneas rectas se vean onduladas. Generalmente se asocia su aparición con el envejecimiento (a partir de los 70 años, sobre todo), aunque una miopía muy desarrollada o ciertas infecciones oculares (como la histoplasmosis) también pueden producirla.
    Cómo se trata
    Las terapias actualmente disponibles son poco efectivas y tratan más bien de frenar la progresión de la lesión y la pérdida de visión. Los pacientes suelen tomar una combinación de suplementos nutricionales a base de antioxidantes (vitaminas E, C y betacarotenos) y zinc.
    Si los vasos afectados no están en la mácula se puede realizar una coagulación mediante láser térmico para evitar que los vasos alterados se acumulen y produzcan nuevas hemorragias. El láser, sin embargo, no está exento de riesgos y sólo puede tratarse con esta técnica a un pequeño porcentaje de pacientes con la forma húmeda de la enfermedad. Además, las recaídas después de esta intervención son bastante frecuentes.
    Una opción más nueva novedosa consiste en la aplicación de terapia fotodinámica. Para ello, se inyecta un medicamento sensible a la luz (verteporfin) mediante venoclísis, luego se enfocas retina con un láser no térmico, el fármaco produce una reacción química capaz de destruir los vasos sanguíneos anómalos. Al contrario que el láser, esta terapia no destruye el tejido sano que rodea a la lesión.

  5. Belenes y María desde la consulta:
    – Primero de todo algunas preguntas… ¿es fumador? ¿Refiere exposición solar frecuente? La pérdida progresiva de visión ¿es bilateral?
    – Lo que nos llama la atención del fondo de ojo es la aparición de una hemorragia o depósito sanguíneo en región macular.
    – Ante la clínica de este paciente presentando escotoma central y metamorfopsia más pérdida progresiva de agudeza visual también nos inclinamos por el diagnóstico de Degeneración macular asociada a la edad (DMAE), de tipo exudativa por la rápida progresión.
    – Otros diagnósticos diferenciales que nos planteamos: oclusión vascular venosa de retina u otros sangrados retinianos.
    Esperamos vuestra mejor descripción del fondo de ojo y diagnóstico definitivo.
    Muchas gracias por el caso.
    Saludos!!

  6. Hola a todos, en cuanto a la clínica ver las líneas torcidas está claramente relacionado con una Maculopatía, deberíamos hacerle la prueba de la rejilla de Amsler. En cuanto a la edad del paciente y antecedentes, yo también estoy de acuerdo en que podría ser una DMAE de tipo exudativo, aunque me parece que ha sido muy rápida la clínica de una rápida pérdida de visión.
    Como diagnóstico diferencial me plantearía ante una clínica de pérdida brusca de visión como un halo negro en el centro, indolora, una Retinopatía central serosa (he visto algún caso en urgencias), que se da en personas jóvenes con factores de estrés asociados, que también puede dar distorsión de la visión de las líneas, y que se suele resolver sin complicaciones una vez desaparece el factor estresante, a veces puede requerir láser.
    Esperamos la resolución, gracias!
    Un saludo

    Lledó

  7. Veo que la cosa va mucho mejor encaminada.

    De todos modos quiero aprovechar para hablaros de la “mancha rojo cereza” que varios habéis mentado.

    http://www.oftalmo.com/sco/revista-17/f06-02.jpg (foto del signo clínico de la mancha rojo cereza)

    Bien, éste es un signo característico (que no patognomónico) de la obtrucción de la arteria central de la retina, y ésta no cursaría con la clínica del paciente del caso.
    Sería más bien un paciente con factores de riesgo cardiovasculares (aterosclerosis carotídea), arritmias, cardiopatías estructurales, foramen oval permeable o coagulopatías no filiadas.
    Normalmente suele cursar con una pérdida de visión súbita, llegando el paciente a nuestra consulta percibiendo luz o contando dedos, aunque en ocasiones se conserva una buena agudeza visual central si una arteria ciliorretiniana abastece el haz papilomacular.
    En el fondo de ojo la retina se hace opaca, blanquecina y edematosa, impidiendo que se transparente la coroides a su través, excepto la región foveolar, donde al ser la retina más fina, podemos observar la característica mancha rojo cereza.
    Asimismo puede aparecer fragmentación de la columna sanguínea, y hasta en un 20% de los casos se puede identificar un émbolo a través del sistema arterial retiniano, frente a un aproximado 70% en el caso de obstrucciones de rama retiniana.
    También como signo característico podemos encontrar cierta palidez papilar.

    Como véis en esta imagen no se ve una hemorragia, mientras que en la que os he puesto en el caso clínico si que se aprecia un claro sangrado macular.

  8. Gracias por al aclaración Luís. La verdad es que al inicio me desorientó un poco la brusquedad con la que había presentado la perdida de visión. Mi cerebro en un segundo se oriento hacia el diagnóstico diferencial, pero tras comparar las 2 imágenes ya lo tengo mucho más claro. En fin, para eso tenemos esta web para aprender y repasar temarios que nos son muy de utilidad. Muchas gracias de nuevo por el caso!!!
    Un saludo Elena

  9. En relación al caso clínico que presentais me gustaria comentar lo siguiente:
    -el episodio que se refiere es de caracteristicas muy agudas y por la imagen sugiere un proceso hemorragico a nivel macular. Y que creo que como todo proceso hemorragico con componente exudativo puede dar clinicamente sintomatologia alteracion en la vision de las lineas rectas tambien (como la maculopatia pero de forma mas aguda).
    -en cuanto a la actitud me parece que ante la clinica debe ser valorado de forma urgente por un oftalmologo, correctamente orientado por su medico de familia.
    -la imagen del caso como ya habeis comentado no es una mancha rojo cereza, en este tipo de situacion por oclusion de la art. central de la retina, queda toda la macula palida a excepcion de la fovea que se vasculariza por otra via y le da ese aspecto de rojo cereza.
    -por ultimo comentar que la imagen que habeis colocado a modo de ejemplo para ilustrar el caso dista mucho de la realidad de la oftalmoscopia directa que hacemos los medicos de familia en consulta. Esa imagen corresponde a la oftalmoscopia indirecta realizada habitualmente por oftalmologia con oftalmoscopio indirecto, que da una imagen indirecta, con aumento X 4 . Nuestro oftalmoscopio de consulta da imagen aumentada X 15 y muy alejada por ello de la de la foto. A lo sumo vemos casi toda la papila entera o si nos vamos a la macula, un trozo de ella, pero no entera. Por lo que la tarea del medico de familia en estas situaciones aun se complica mas si cabe.
    Un saludo a todos y gracias por la actividad que desarrollais.

  10. Os dejo esto de parte de la Dra. Sorlí, que tiene un problema para poder acceder a la página.

    Hola a todos, efectivamente estamos ante un caso de DMAE húmeda, como bien habéis dicho. La imagen está tomada con un retinografo de características similares al que tenéis en Gran Vía.

    Es una patología muy prevalente en las consultas de oftalmología, y se suele manifestar como os ha presentado Luis, de forma aguda, con metamorfopsia, escotoma y reducción importante de la visión, tanto de lejos como de cerca. En nuestro caso se acompaña de un sagrado macular, lo que hace más evidente el escotoma al paciente

    En el momento actual, el tratamiento de elección son inyecciones intravítreas con inhibidores del factor de crecimiento endotelial, que desplazaron a la terapia fotodinámica que habéis comentado de la primera línea de tratamiento por su mayor eficacia.

    Os dejo con Luis, que os hará una revisión de la patología y de los tratamientos que actualmente han demostrado mayor eficacia.

    Un abrazo y gracias por participar de nuevo.

  11. Bien, como bien ha comentado alguno nos encontramos en este caso clínico ante una membrana neovascular coroidea en mácula que ha sangrado y que se encuandra dentro de una forma húmeda de una Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE).

    La DMAE es una enfermedad degenerativa de la zona central de la retina o mácula, que provoca un deterioro progresivo de las células y del epitelio pigmentario de la retina. Como consecuencia, se produce una pérdida de visión central.

    Existen dos tipologías:
    La DMAE seca. Afecta al 80% de los pacientes y se caracteriza por una evolución lenta y progresiva. Los depósitos que se acumulan en la mácula la van atrofiando y hacen que el paciente pierda lentamente visión en la zona central de su campo visual.
    La DMAE húmeda. Se caracteriza por el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos de paredes muy delgadas, que acaban filtrando fluidos y sangre a la mácula. La pérdida de visión es rápida. Este es el caso de la imagen de nuestro caso clínico.

    Como decíamos, es una enfermedad degenerativa que se origina por el envejecimiento de la zona central de la retina. Los principales factores de riesgo son:

    – la edad
    – el tabaco
    – la predisposición genética
    – la hipertensión

    Los enfermos de DMAE van perdiendo progresivamente la visión central (dando como resultado lo que conocemos en Oftalmología como un escotoma central), lo que origina dificultades para leer, escribir, conducir, coser o realizar otras tareas de precisión. Al mirar a una persona, los afectados no reconocen la cara, pero pueden caminar sin tropezar y mantener una cierta autonomía.
    La enfermedad suele empezar en un ojo, aunque acaba afectando a los dos. Por esta razón, el paciente no se da cuenta del problema visual a no ser que, de forma fortuita, se tape el ojo sano y empiece a ver las líneas distorsionadas (metamorfopsias) con el ojo afectado. Este última síntoma es muy característico de la forma húmeda de la enfermedad.
    Una prueba muy sencilla que puede hacerse una vez por semana a partir de los 50 años, es taparse primero un ojo y después el otro, y mirar o bien una rejilla de Amsler, o bien líneas rectas: barandillas, azulejos, el marco de una puerta, etc. Si se ven los elementos torcidos hay que acudir o derivar de inmediato al Oftalmólogo.

    La DMAE no se puede prevenir porque va unida al envejecimiento. Sin embargo, al observarse una mayor incidencia en fumadores y personas con antecedentes familiares, sí pueden tomarse algunas medidas. Se recomienda llevar una dieta sana, no fumar y someterse a revisiones oculares periódicas a partir de los 50 años.
    La DMAE húmeda se intenta controlar mediante inyecciones intravítreas de fármacos antiangiogénicos (ranibizumab), que tienen la función de frenar el crecimiento de los vasos sanguíneos.
    Para la DMAE seca no existe aún un tratamiento eficaz, aunque la administración de complejos antioxidantes y el uso de gafas de sol puede conseguir ralentizar la enfermedad.

    Esperamos que os haya servido de utilidad. Un saludo a todos.

  12. Sólo añadir un pequeño comentario final para que no haya confusión (ahora que Javi ha conseguido que funcione mi cuenta. Muchísimas gracias!).
    El retinógrafo realiza imágenes de la retina directas (no invertidas) de los 30-50º centrales según modelos.
    Con esa premisa, y puestos a repasar algo que ya vimos; ¿cómo sabríamos si la imagen corresponde a un ojo derecho o izquierdo? y ¿Dónde localizaríais anatómicamente la lesión? (Aunque Luis lo haya contado en el caso, y esté segura que lo sabéis, quiero enfatizarlo para introduciros en la lectura correcta de una retinografía desde sus estructuras anatómicas).

    Un saludo.

  13. Hola a todos, he llegado un poco tarde.

    La imagen corresponde al OD y la lesión la localizo en polo posterior, mácula.

    Dejo un artículo interesante para Oftalmoscopía directa que está bastante bien.

    http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1016.

    Muchas gracias por el caso.

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