Doctora, mire lo que me ha salido en la cabeza…

Se trata de un paciente de 76 años que acude al SUH refiriendo tener una lesión en región frontal derecha de 2 días de evolución que ha aumentado en tamaño y se ha vuelto más negruzca.

Hace 2 días acudió a este mimso servicio por el mismo motivo, con edema y eritema en cuero cabelludo, recetándole al alta: Ibuprofeno y Amoxi-Clavulánico durante 8 días.

En la actualidad presenta prúrito intenos en la zona, edema y eritema y empeoramiento del aspecto de la lesión. No fiebre.

EF: Cuero cabelludo: placa en región frontal derecha, de color negruzco con tres zonas más deprimidas de bordes bien definidos. Celulitis perilesional que se extiende hasta región supraorbitaria.

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– Necesitais saber algo más del paciente?

– Necesitais saber algo más de la exploración física?

– Realizarías alguna prueba complementaria?

– Que tratamiento creeis que debería recibir?

– Al alta, creeis conveniente seguir el estudio o derivarlo a algún especialista?

Venga chic@s, a empezar bien el lunes!!!!!!!!!!!!!!!!!

11 comentarios

  1. Elena y Belén desde la UD…

    Hola Sabri, nos has puesto una imagen muy llamativa!!
    Sobretodo lo que me impacta es que lleve únicamente dos días de evolución. ¿Es así o es que el paciente no se ha dado cuenta antes? ¿Cuando consultó hace dos días sólo había edema y eritema?
    Me gustaría saber, como siempre:
    – Antecedentes personales de interés del paciente.
    – ¿Convive con animales?
    – ¿Está en contacto con niños?
    – ¿Hubo traumatismo previo en esa zona?
    – ¿Sabes cómo comenzó exactamente la lesión? ¿Es dolorosa?
    – ¿Presenta adenopatías?
    – ¿Presenta lesiones similares en otras localizaciones?

    Estamos muy intrigadas!!

  2. Por el tiempo de evolución y si los datos de anamnesis son congruentes, me inclinaría por una ricketsiosis por la picadura de una garrapata.
    Ya nos aclararás.
    Un saludo

  3. Interesante imagen!
    Ahí van alguna preguntas:
    – Antecedentes patológicos de interés? Habita en medio rural?
    – Como empezó la lesión? Era de aspecto vesiculoso?
    – Era pruriginosa desde el principio? Le duele? Como describe el paciente el dolor?
    – Ahora no tiene fiebre pero, ha tenido?
    – Se queja de alteraciones visuales? Presenta caída del párpado u otra anomalía?

    Esperamos más respuestas!

  4. Hola a todos….me gustan vuestras preguntas…
    El paciente no vive en medio rural, ni convive con animales, tampoco está en contacto con niños, ni presentó traumatismo previo en la zona.
    El único antecedente es HTA e HBP.
    En cuanto a la historia de la lesión: deciros que un día previo a la primera consulta en el servicio de urgencias el paciente presentaba en la región parietal derecha zona eritematosa y vesiculosa, que evolucionó rápidamente a costra necrótica. No fiebre en ningún momento.
    No presentó adenopatías, pero preguntándole sobre si presentaba alguna otra lesión, sí que mencionó ligeras “manchitas” que le picaban en tronco, cuello y parte superior de la espalda. A la inspección impresionaban de pápulas y pápulovesículas de distribución asimétrica.
    No presentó alteración de la visión ni otra anomalía.
    Os atrevéis ya con un diagnóstico?????? Insisto, creeis conveniente solicitar algún estudio más (analítica-radiografía-biopsia????)

  5. Bueno chic@s, resuelvo!!!!
    El paciente fue dado de alta del servicio de urencias sin un diagnóstico claro, pero por la falta de antecedentes descartamos la Ricketsiosis y la Fiebre Botonosa. Como yo acababa de rotar en el servicio de Dermatología, le dije al paciente que viniera a primera hora del día siguiente a la consulta de Dermatología que yo le acompañaría para ver si podíamos sacar algo en claro junto al Dermatólogo.
    Gracias a Gerard Pitarch, que no puso ningún problema por visitarlo, pudimos sacar un diagnóstico, ya que él lo tuvo bastante claro en todo momento.
    En la consulta examinamos tanto la lesión del cuero cabelludo cómo las vesículas que presentaba en tronco, cuello y espalda.
    El paciente fue finalmente diagnosticado de HERPES ZOSTER en cuero cabelludo con lesiones satélites diseminadas.
    Se le trató con Fucidine 2% 3 veces al día en la costra del cuero cabelludo y Valtrex 1g 1 c/8h durante 7 días.
    De igual forma se tomó biopsia y citología de alguna de las lesiones, confirmando el diagnóstico.
    En la visita de control de la semana siguiente, el paciente ya no presentaba nuevas lesiones, las vesículas se estaban secando, aunque persistía ligero edema de párpado inferior y la costra negra parietal.
    A modo de apunte final, deciros que la placa necrótica en el Herpes zóster NO ES EL TIPO DE LESIÓN MÁS FRECUENTE, PERO SÍ ES LA MAS TÍPICA.
    Gracias a todos (y también al Dr. Pitarch)

  6. Impresionada me has dejado con este diagnóstico Sabrina!!
    Ayer estuvimos comentando el caso en el centro: nos planteábamos: riketsiosis, picadura de araña ( loxocelismo) o incluso carbunco cutáneo.
    No se me hubiera ocurrido nunca como diagnóstico el herpes zoster
    Si Gerard dice que es un herpes zoster, seguro que lo es, no tengo ninguna duda y además está el diagnóstico AP
    Sin embargo si que gustaría comentar
    1,. Placa necrótica ¿ es el tipo de lesión más típica del Herpes Zoster? En toda mi vida profesional es la primera vez que lo veo, pero esto no quiere decir nada
    2.- En la información que nos das comentas que el paciente había presentado lesiones (pápulas) en tronco, cuello y espalda pero sin seguir ningún trayecto metamérico. Esto es frecuente??
    Disculpad si hago preguntas simples… ya sabeis… la ignorancia es atrevida
    Gracias por el caso Sabrina y como no gracias a Gerard pero ¿ nos lo puedes explicar un poco más?

  7. Yo tampoco pensé en ningún momento que pudiera tratarse de un Herpes Zoster.
    Cuando acudí a Gerard, mientras le explicaba todo el caso, él en todo momento me comentó que tenía una sospecha diagnóstica, que finalmente se confirmó. Además, si no recuerdo mal, y creo que no, me dijo eso mismo, que para nada era la presentación más frecuente pero que sí la mas típica. Al explorar al paciente, las lesiones diseminadas no seguían una clara distribución metamérica, pero sí que predominaban en el hemitronco derecho.
    A ver si Gerard pudiera completar un poco más el caso y aclararnos las dudas que han surgido.
    Tengo que decir que realmente me encantó este caso!!!!!!

  8. Por alusiones, me toca responder:
    -las lesiones predominaban claramente en región parietal derecha como correspondería a la afectación de la primera rama del trigémino. Tal vez lo que despistaba de este caso era la afectación mínima de frente y nariz.
    -las lesiones necróticas no son la presentación más frecuente del herpes, pero ante lesiones necróticas agrupadas… hay que sospechar herpes zoster!
    -la lesión realmente más típica del zoster (a mi entender) es la vesícula grande de techo aplanado e incluso ligeramente deprimido en el centro. Son vesículas más grandes que en el herpes simple y que no tienen líquido a tensión, de modo que el centro de la vesícula se hunde ligeramente.
    -algunas vesículas pueden aparecer más allá de la metámera afectada. Para considerarlo como herpes zoster diseminado las vesículas deben ser realmente numerosas (más de 25-50).
    Gracias a Sabrina por su entusiasmo y a vosotros por el interés.

  9. Me uno a las felicitaciones, Sabrina y Gerard, por el caso clínico/imagen tan chulo como el que habéis puesto.
    Aunque he llegado tarde a comentar el caso, yo también me quedo perplejo, al ver que ésa es la imagen más típica del hérpes zóster (aunque ya habéis aclarado, que para nada es la más frecuente). Vuelvo a agradecer de nuevo el caso, ya que esa imagen no se me olvidará para un posible futuro caso.

  10. Gracias Gerard, tanto por el interés y la ayuda que me prestaste en su día, como ahora al implicarte y resolver las dudas que han surgido en el caso!!!! Un saludo.

  11. Fascinante.

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