Y otro electrocardiograma…

Os traemos hoy el caso de un paciente varón, joven, sin antecedentes médicos relevantes, operado de herniorrafia inguinal bilateral hace unos años. Como hábitos tóxicos: fumador de <10 cig/día y cannabis ocasional. Hoy acude a Urgencias Hospitalarias a las 21:15 por un cuadro de dolor torácico, de 30min de evolución, que refiere como opresión interescapular irradiada a tórax y hombro izquierdo. De inicio en reposo, tras toma de cannabis, se acompaña de diaforesis y palidez, sin náuseas, vómitos ni malestar gástrico. Refiere también unas alteraciones en la visión que describe como muy variables e inespecíficas: visión borrosa, sensación de que “se nubla la vista”, etc… Nuestras enfermeras, antes de que lo veamos, nos plantan en la cara este electrocardiograma. ¿Es un ansioso? ¿Le damos el alta? O, como diría Rosa Taberner, ¿le pedimos alguna prueba más?

Electrocardiograma a la llegada del paciente (Clic para ampliar)

Electrocardiograma a la llegada del paciente (Clic para ampliar)

ACTUALIZACIÓN: Ya han llegado algunas pruebas. Le hemos pedido la analítica y, aunque nadie en los comentarios parece haberla solicitado, parece ser que alguien le ha pedido una rX de tórax. La analítica va como sigue:

  • Hemograma:
    • Hb 12’7, Hct 36%, VCM 76’1, HCM 35’2
    • Leucocitos 18’8 (44’6%N, 41’8%L)
    • Plaquetas: 374000
  • Hemostasia:
    • T Protrombina 11’1, Quick 105%, INR 0’9
    • Dímero D 300’8
  • Bioquímica:
    • Glucosa 129, Urea 28, Creatinina 1’16
    • Enzimas cardiacas: Mioglobina 5, CPK 102, LDH 539, Troponina US 5’63
Rx de tórax del paciente. Clic para ampliar

Rx de tórax del paciente. Clic para ampliar

Mientras el adjunto fotocopiaba electros para ponerlos en la web, el residente ha apuntado la siguiente exploración física:

  • Mal aspecto general, palidez mucocutánea
  • ACP: Tonos rítmicos sin soplos. MVC.
  • Abdomen sin hallazgos
  • Tacto rectal: heces de coloración normal
  • Pulsos periféricos presentes y simétricos
  • Constantes: TA 78/47mmHg. Fc 79lpm. SpO2 98%. Glucemia 135mg/dl

Además, le ha puesto tratamiento:

  • AAS 300mg vo
  • Clopidogrel 300mg vo
  • Petidina (Dolantina®) 100mg ev en 100SF
  • Suero fisiológico 500SF + Coloides (Voluven®) 500SF a chorro

Y, tras esto, el paciente dice que el pecho le pesa algo menos, pero sigue notando como si algo se le clavara en la espalda. Con la discreta mejoría del dolor, le hemos repetido el electrocardiograma:

Segundo ECG, con mejoría parcial del dolor. Clic para ampliar

Segundo ECG, con mejoría parcial del dolor. Clic para ampliar

El paciente sigue hipotenso, y además algo indignado porque nadie se atreve con un diagnóstico diferencial…

ACTUALIZACIÓN 2:  Pues vamos a resolver el caso. Como dice alguien en los comentarios, el ECG corresponde a una cardiopatía isquémica, más concretamente “Hay tambien elevacion del ST en aVR y V1 que pueden justificar lesion en tronco principal coronaria izquierda”. Pero, una persona de 36 años… sin FR… ¿una cardiopatía isquémica? Y además ¿un tronco común? Hay que excavar un poco.

El paciente, con los cambios electrocardiográficos, y a pesar de que la TA remontó con fluidoterapia, pasó al servicio de UCI. Una vez allí, presenta nuevo cuadro de hipotensión, con disminución del nivel de consciencia, con lo que se realiza intubación orotraqueal, se inicia perfusión de inotropos (noradrenalina) y se realiza eco-cardio urgente. En éste se ve un desdoblamiento en la raíz aórtica, por lo que se realiza un AngioTC:

AngioTC

Como ya habréis deducido, el TC corresponde a una disección aorta tipo A de Stanford // tipo I de DeBakey, desde raíz aórtica a ilíacas. Los cambios electrocardiográficos corresponden a un tronco común, ni más ni menos porque la raíz de las coronarias estaba también disecada. Por desgracia, el paciente no pudo intervenirse quirúrgicamente dada la gran extensión de la disección y el empeoramiento rápido de su estado general, falleciendo en UCI a las 3h de su llegada a Urgencias.

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11 comentarios

  1. Lledó y MJ desde la consulta
    Descripción de EKG: ritmo sinusal a 90 lpm, eje a +30º, BIRDHH en V1 y V2, descenso del ST en I, II, V5 y V6. No nos parece que estas alteraciones se puedan explicar por una ansiedad, y desde luego no le daríamos el alta!!
    Solicitaríamos, como poco, enzimas cardíacos y profundizaríamos en la hª clínica (episodios anteriores, antecedentes familiares de cardiopatía, otros factores de RCV personales, etc).
    Esperamos otros comentarios.

    • Profundizando en la historia clínica…. un episodio previo en 2010 de dolor en escápula izquierda, de características mecánicas, por el que consultó a Urgencias Hospitalarias siendo ECG y enzimas normales, se dio de alta con AINEs y poco más. No tiene otros FRCV. La novia, que le acompaña (él es de Rumanía y habla poco castellano) nos dice que no tiene AF.
      Enzimas cardiacas pedidas… llegarán mañana 😀 ¿Sólo le pedimos eso?

  2. Yo veo un descenso del PR junto con descenso del ST en muchas caras y me parecería compatible con una pericarditis aguda.

  3. Si por el ECG sospechamos una pericarditis, aparte de saber en qué posturas se alivia o empeora el dolor, una buena auscultación en busca de roce y una eco estarían bien.

  4. El ECG muestra descenso difuso del ST (II,aVL,V4-V6) que parece ser de tipo primario(es decir no secundario a alteraciones del QRS) y con diagnostico diferencial de isquemia/drogas/hipokaleimia.dado el contexto clinico optamos por isquemia.
    Hay tambien elevacion del ST en aVR y V1 que pueden justificar lesion en tronco principal coronaria izquierda o descendente anterior y que justificarian reperfusion mecanica rapida.
    Solicitaria ademas estudio toxicioologico en orina en busca de otras drogas ademas del cannabis,fundamentalmente cocaina.

  5. Nada, que me pitaban los oídos y no sabía por qué. 🙂

  6. Tras ver segundo ECG con cambios mas acusados respecto al ECG inicial no vario orientacion diagnostica.Coronariografia ya o…….., ,

  7. el cuADRO DE HIPOTENSION , LA RX DE TORAX CON ALTERACION IMAGEN SILUETA CARDIACA,..NO SERA UN ANEURISMA DISECANTE AORTA ???

  8. No dejemos que el paciente se indigne más… así que recogiendo los comentarios, ahí va el diagnóstico diferencial
    – Pericarditis aguda
    – Cardiopatía isquémica ( relacionada con el consumo de tóxicos/drogas)
    – Aneurisma disecante de aorta
    – Derrame pericárdico: taponamiento cardiaco
    – Miocardiopatía hipertrófica obstructiva versus prolapso de la válvula mitral
    – TEP
    Saludos cordiales al grupo de residentes de “Docencia Rafalafena”

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