Caso clínico cirugía general

Hola a todos!! Esta vez os voy a presentar un caso clínico de patología gastro-esofágica. Es un caso curioso, aunque dificultoso, que dio mucho que pensar en nuestro servicio, sobretodo a la hora de decidir el mejor tratamiento. Por lo mismo, no os preocupéis si a os cuesta orientaros, mi intención con el caso es acercaros al tratamiento quirúrgico de la hernia de hiato que es una patología muy frecuente y familiarizaros con la terminología. Os lo planteó a ver que se os ocurre.

Mujer de 69 años que presenta como antecedentes quirúrgicos una hernia de hiato intervenida en 2010 realizándose una funduplicatura de Nissen (el fundus se dobla sobre la circunferencia completa del esófago, es decir, 360º). En Septiembre de 2013, la paciente presentó nuevamente clínica de reflujo, se realizó un tránsito esófago- gastro- duodenal y se evidenció una dehiscencia de la funduplicatura. Por lo mismo, se reintervino, realizando una nueva funduplicatura más refuerzo con malla de prolene (intervención de Collis-Nissen).

Seis meses después de la intervención quirúrgica, la paciente acude a consultas externas de cirugía por disfagia, con pérdida objetivada de 7 kilos de peso. Exploración abdominal anodina.

Se decide remitir a la paciente a endoscopias para valoración. Esto es lo que encontró el endoscopista a nivel de unión gastro-esofágica:

 

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1. Que diagnósticos diferenciales se te ocurren.

2. ¿ Realizarías alguna prueba diagnóstica más?

3. ¿Qué actitud tomarías con esta paciente?

7 comentarios

  1. Buenos días a tod@s!!
    Tengo que reconocer que el caso me parece interesante pero que voy MUY PERDIDAAAAAA!!!
    Viendo la imagen, creo que podría realizar el DD con algún Tumor Benigno o Maligno, inclinándome más hacia los benignos y el pseudotumor.
    La mayoría de los tumores benignos del esófago son de origen mesenquimal y se desarrollan en la pared. Los más frecuentes son los que se producen en las células musculares lisas, en forma de leiomiomas. También pueden ocasionarse fibromas (fibroblastos), lipomas (adipocitos), hemangiomas (endotelio), neurofibromas y linfangiomas.
    En algunos casos, de forma infrecuente, se desarrolla una masa mesenquimatosa de tejido de granulación inflamado, que puede simular una lesión maligna y que se conoce como pseudotumor inflamatorio.
    En cuanto a los malignos (que según el caso que se nos plantea veo poco probable), podría tratarse de un ADC de esófago o el Carcinoma de células escamosas de esófago.
    Necesitaría algo más de información para poder arriesgarme a decir algo más!!!!!!!
    Un saludo

    • Hola Sabrina!
      Es normal que vayas perdida, no te preocupes! Voy a intentar dar más pistas…
      El problema que tiene la paciente está relacionado con la última intervención quirúrgica, no se trata de una nueva patología.
      Recuerda que tras la recidiva se empleó una malla para reforzar la funduplicatura. Debes tratar de pensar como se coloca dicha malla y las complicaciones que pueden aparecer tras su uso.
      Fíjate que en la primera imagen, se puede ver un punto de sutura quirúrgica que une el cuerpo extraño con la pared.
      ¿Qué puede ser ese cuerpo extraño?¿Cómo ha llegado a la luz esofágica?

  2. Bueno, sigo yo!!!!!
    Dada la explicación de Laura, creo que podría tratarse de una migración de la malla colocada en la segunda intervención de nuestro paciente.
    La funduplicatura laparoscópica tipo Nissen es la técnica quirúrgica de elección para el reflujo gastroesofágico. Debido a que existe riesgo de fallo de la técnica se ha popularizado el refuerzo de la unión esofagogástrica con malla. Hasta en un 2,3% de los casos la malla puede migrar hacia la luz digestiva.
    Los síntomas más frecuentes de esta complicación son disfagia, pirosis, dolor torácico, pérdida de peso y dolor epigástrico. El tiempo medio de aparición de estos síntomas es de 23,4 meses.
    Tratamiento: Hay pocos casos en los que el tratamiento endoscópico sea satisfactorio. Parece que los mejores resultados se obtienen al cortar todos los puntos de sutura visibles y traccionar la malla con una pinza de cuerpos extraños.
    Ahora si????? Jijijiji.

  3. En un principio este caso, sin el comentario posterior de Laura, me parece super difícil!! Como bien explica la funduplicatura de Nissen es la tácnica de elección para el tratamiento quirúrgico de la hernia de hiato. Por el antecedente de reintervención para la colocación de una malla y por lo que comenta Laura, en la imagen se ve dicha malla. Como dice Sabri la sintomatología de este complicación son: disfagia, dolor epigástrico y torácico, pérdida de peso, pirosis…

  4. Bueno…he de reconocer que se trataba de un caso muy específico de cirugía y muy difícil de resolver si no estás en contacto directo con este tipo de patología. Pero aún así, lo habéis hecho estupendamente acertando de lleno en todo lo que habéis comentado.
    Las ideas que me gustaría remarcar de este caso clínico son las siguientes:
    – La hernia de hiato es una patología muy frecuente, pudiendo aparecer hasta en un 20% de la población.
    – La sintomatología se basa en la clínica de ERGE.
    – El tratamiento es médico de entrada, incluyendo medidas higiénico-dietéticas y protectores gástricos.
    – Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son la persistencia de los síntomas a pesar de tratamiento médico o hernias complicadas: hernia hiatal incarcerada con disfagia, dolor torácico asociado a hernia gigante, anemia secundaria a ulceraciones o erosiones en la hernia hiatal…
    – El tratamiento quirúrgico de elección es la funduplicatura de Nissen por laparoscopia (el fundus se dobla sobre la circunferencia completa del esófago, es decir, 360º). El uso de mallas de refuerzo todavía no está estandarizado en este tipo de intervención.

    En nuestro caso la paciente fue intervenida realizándose un Nissen laparoscópico, pero falló la intervención, recidivando a los tres años.
    Así pues, en la reintervención se decidió colocar una malla de refuerzo entre pilares diafragmáticos y esófago. Como bien habéis explicado, esto tiene sus ventajas, pero también sus inconvenientes, ya que se trata de un cuerpo extraño que hace una reacción de fibrosis, pudiendo incluso erosionar la luz digestiva provocando síntomas de disfagia, pirosis, dolor torácico, pérdida de peso y dolor epigástrico.
    En este caso, la malla había hecho una migración transmural llegando hasta la luz del esófago depositándose en ella y provocando en la paciente disfagia y pérdida de peso.
    Se realizó como prueba complementaria un TAC abdominal, para asegurar la integridad de la pared esofágica.
    El tratamiento, como perfectamente ha dicho Sabrina, consiste en cortar todos los puntos de sutura visibles y traccionar la malla con una pinza de cuerpos extraños. En nuestro caso intervino cirugía, digestivo y ORL, obteniendo un buen resultado y sin provocar perforación esofágica.

    Bueno, espero que a pesar de la dificultad, os haya gustado el caso y que saquéis algún beneficio de él.
    Muchas gracias!!Un saludo!!

  5. Interesante caso, que pese a que como muy bien dices, se trata de una cuestión “muy quirúrgica”, nos sirve de gran ayuda para repasar la Hernia de Hiato, patología por otro lado, muy común entre nuestros pacientes, y por qué no, tener en cuenta la complicación que mencionas. Muchas gracias Laura.

  6. Gràcies, Laura!! La veritat és que anava un poc perduda com els meus companys en aquest cas, però sempre va bé repassar una mica les tècniques i complicacions de les cirurgies.

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