Caso clínico cirugía general

Hola a todos!

Para terminar la temporada os voy a presentar un caso clínico de fácil diagnóstico aunque con algunos matices interesantes a destacar, ya que se trata de una patología muy frecuente.

Un placer haber colaborado con vosotros, espero continuar el año que viene con más casos. Un saludo!!

Paciente de 55 años que acude a CCEE de cirugía derivado desde el servicio de urgencias por presentar tumoración inguinal bilateral de muchos años de evolución. El paciente no refiere dolor aunque si dificultad para orinar.

Tras la exploración,  se decide realizar un TC abdominopélvico para completar el estudio.

Vista la imagen:

1. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente?

2. ¿Realizarías cirugía en este caso?

3. Si decidieras llevar a cabo una cirugía reparadora, ¿que consecuencias médicas podría tener este paciente?

 

IMAGEN 1

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10 comentarios

  1. Buenos y calurosos días desde la Unidad Docente!!!!
    A ver Laura, efectivamente creo que se trata de una GRAN MASA INGUINAL BILATERAL, más concretamente creo que se trata de una masa testicular bilateral.
    Has dicho que el paciente lo presneta desde hace años, y que la única clínica que presenta es la dificultad para orinar. Me sorprende que no haya presentado dolor por el gran tamaño y la compresión que aparentemente se ve de los dos testes.

    Yo creo apreciar una gran dilatación de ambas bolsas escrotales (creo que no es abdomen ya que me parece ver bien diferenciadas ambas bolas “que cuelgan”), observando en ambas contenido de intestino y líquido libre intraabdominal. En el TAC me parece apreciar que el contenido intestinal del abdomen se desplaza hacia ambas bolsas escrotales, en una posible correlación con una herniación testicular.
    No se si voy bien encaminada…
    En cuanto a ocpiones terapéuticas, creo que tiene claramente indicación quirúrgica, pero lo de la técnica en concreto ya te lo dejo a ti….que para eso eres nuestra cirujana “personal”!!!
    En cuanto a las consecuencias médicas de nuestro paciente, no sé en que estado se deben encontrar los testes, ya que deben estar comprimidos entre tanta asa, pero supongo que se le debería realizar una orquiectomía bilateral por el posible daño o “necrosis” que hayan podido sufrir los testes, y una reparación de la pared abdominal.
    Puede ser??? Voy bien encaminada???

  2. Hola a todos!
    Curioso e interesante caso para acabar la temporada, Laura. Lo que más me llama la atención de este caso es que el paciente no haya consultado antes por esto a su médico ya que como tu dices lleva con esta tumoración bilateral varios años!
    Primero de todo, me gustaría que nos informaras un poquito sobre la exploración física del paciente: signos locales que presenta como por ejemplo coloración de la tumoración inguinal, si la masa se reduce, si aumenta de volumen con las maniobras de Valsalva, si existen ruidos hidroaéreos en el interior de la masa, transiluminación…
    Me imagino que la dificultad para orinar que presenta el paciente es por compresión de estructuras adyacentes…
    En el TAC yo también observo asa intestinales en ambas masas inguinales y también me inclinaría hacia la opción quirúrgica para resolver el caso.
    Esperamos tus respuestas!
    Saludos

  3. Hola a todos! Curiosa imagen. Yo también observo una masa inguinal bilateral que me impresiona de una importante hernia inguinoescrotal bilateral. Me gustaria conocer si tiene antecedentes de obesidad, de intervención quirurgica abdominal o carga peso habitualmente en su puesto laboral. Ante la clínica de dificultad a la micción, el tamaño de la masa y las complicaciones debidas a la misma realizaría intervención quirúrgica. Una posible complicación la recidiva de la misma y la atrofia testicular secundaria al efecto masa. muchas gracias. Esperamos respuestas

  4. ¡Una imagen muy impresionante, sí señora! Yo como ya mis compañeras han comentado la imagen, me decido por darle vueltas a la cabeza sobre las complicaciones que pudiesen aparecer posteriormente a una posible cirugía, ya que como bien ha dicho María, es obvio que el cuadro no lo presenta el paciente de hoy para mañana, por lo que ya debe llevar largos años de evolución (¿podríamos saber desde cuándo?). Por lo que en este caso, yo preguntaría si sería posible hacer una reparación tal cual de las hernias y volver a colocar el contenido intestinal en la cavidad pertinente, sin que hubiese literalmente problemas de espacio y compresión de estructuras. Es decir, si hace tanto tiempo que gran parte del contenido intestinal ha ido a parar a otro espacio, ¿ahora sería tan sencillo el volver a colocarlo a su lugar de origen?

    No sé si va por ahí la pregunta de las posibles complicaciones…
    Espero tu respuesta Laura, y de nuevo gracias por esta imagen tan “curiosa”.
    Salut!

  5. Bueno, vais muy bien encaminados en la gran parte de las cosas que habéis dicho.
    Como la mayoría me lo estáis pidiendo, aportaré más datos sobre los antecedentes y la exploración física. Nuestro paciente tiene 55 años y como único antecedente, una HTA controlada con medicación. No presenta antecedentes quirúrgicos. Trabaja en una empresa en la que no realiza esfuerzos físicos. La masa empezó a notársela hace unos 20 años, fue creciendo progresivamente y al no presentar sintomatología acompañante no le dio más importancia. Presentaba problemas para la micción por la compresión, pero había aprendido a controlarlo. Según relata el propio paciente tenía vergüenza de acudir al médico por ese problema, siendo un familiar quien le obligó a venir cuando le vio el tamaño de la masa.
    A la exploración se aprecia se aprecia una voluminosa hernia inguinal bilateral, irreductible. La piel de alrededor presenta adelgazamiento con signos tróficos. Gran parte del contenido intestinal aparece formando parte de la hernia, por lo que están presentes los ruidos hidroaeros a la auscultación.
    Por lo tanto, todos habéis dado en el clavo, se trata de una hernia inguinal bilateral gigante de larga evolución.
    La reparación de dicha hernia es quirúrgica, pero como muy bien ha dicho Carlos se nos plantea el problema de que el contenido intestinal que se ha desplazado a través del orificio herniario hasta la bolsa escrotal es prácticamente equivalente al que le queda en la cavidad abdominal. Por lo tanto, reintroducir todo ese contenido nuevamente en el abdomen puede causar problemas de espacio, ya que en el mismo sitio tiene que entrar el doble de contenido. Esto puede comprimir el diafragma y causar problemas respiratorios, además de problemas para cerrar la pared abdominal sin tensión. Existen también adherencias entre las asas intestinales que se encuentran en la bolsa escrotal durante tanto tiempo, complicando considerablemente la reducción herniaria.
    Respecto a lo que comentabáis de los testículos, aunque parezca increíble, en estos casos no suelen sufrir lesiones y pueden ser conservados.
    Espero que os haya aclarado algo vuestras dudas. En la próxima respuesta ya os contaré lo que hicimos con el paciente para tratar de minimizar estos problemas y la técnica quirúrgica que llevamos a cabo.
    A ver si mientras se os ocurre algo. Muchas gracias por vuestras respuestas! Besos!

  6. Voy a resolver el caso clinico, ya que lo que falta matizar es la actuacion que llevamos a cabo, y ese es un tema más técnico, que no tenéis porque conocer.
    Recordar de nuevo que el diagnóstico es de hernia inguinal bilateral de años de evolución con perdida de domicilio. Todas las hernias tienen indicación quirúrgica y esta especialmente por el gran tamaño, que limita su calidad de vida y el peligro de oclusión que presenta.
    Comenté que existia un gran riesgo al reintroducir el contenido herniario al abdomen y para tratar de paliarlo, preparamos al paciente durante el preoperatorio. De que manera? El paciente llevo a cabo fisioterapia respiratoria, higiene exahustiva de la piel del escroto, perdida de peso y neumoperitoneo preoperatorio.
    En que consiste el neumoperitoneo? El paciente ingresó 10 dias antes de la cirugia para colocación de cateter abdominal e introducción a través de él de aire ambiente en cantidad limitada cada día según tolerancia clinica del paciente. Para que se hace esto? Pues el proposito es aumentar la cupula abdominal y favorecer la liberacion de adherencias interasas. La tecnica fue muy bien en este caso, permitiendo una correcta reduccion del contenido de la hernia y cierre de la pared sin tensión. Se colocó una gran malla que cubria los orificios herniarios. Durante el posoperatorio el paciente evolucionó favorablemente presentando como única complicación un ileo paralitico que se resolvió con tratamiento conservador.
    Bueno, espero q lo hayais entendido y que os haya resultado util e interesante.
    Muchas gracias a todos!! Un placer colaborar con vosotros. Un beso!!

  7. Interesante caso y una hernia bastante grande como para no notarla por mucho tiempo

    Una pregunta que me surge es si existe algun tratamiento medicamentoso para tratar de disminuir y/o prevenir las adherencias peritoneales?

  8. Hola Camilo!! Pues nos gustaria mucho que existiera algun medicamento que pudiera evitar las adherencias, pero no es asi. Cualquier abdomen que ha sido intervenido presenta adherencias. Y en nuestro caso, las adherencias existian por el hecho de que las asas se encontraban en un ambiente extraño, no adecuado para ellas.
    Ojala en algun futuro se pudiera inventar algun medicamento asi, la verdad es q se evitarian muchas complicaciones.

  9. Muchas gracias por el caso! Muy interesante lo del neumoperitoneo preoperatorio, desconocía esta técnica.

  10. Muy interesante el caso, Laura, muchas gracias por la aportación!

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