Tratamiento del dolor lumbar agudo

Esta semana nos hacemos eco de la interesante revisión que plantean en AMF joven sobre si son útiles los relajantes musculares en el tratamiento de la lumbalgia aguda. Os invito a leer el artículo en el que se hace una extensa revisión bibliográfica sobre el tema.

Como sabéis el dolor lumbar agudo es uno de los motivos de consulta más frecuentes en AP, y aunque la mayoría son cuadros benignos no debemos olvidar los signos de alarma: <20 o > 50 años, dolor de ritmo inflamatorio, síntomas constitucionales, antecedentes de cáncer o IS, uso de corticoides o drogas iv, deformación estructural reciente, dolor de predominio nocturno, fractura o aplastamiento vertebral, paresia progresiva, incontinencia vesical e intestinal, anestesia en silla de montar…

Revisamos que nos dice el UpToDate sobre el tratamiento del dolor lumbar agudo:

–  Actividad y reposo en cama: no se recomienda el reposo en cama a pacientes con dolor lumbar agudo (IA). Los pacientes que hacen reposo en cama suelen tener más dolor y una recuperación más lenta que los pacientes que mantiene una movilidad activa. Se recomienda que los pacientes hagan sus actividades diarias habituales en la medida de lo posible.

–  AINEs y Paracetamol: son el primer escalón de tratamiento. Existe evidencia moderada de que los AINEs no son significativamente más eficaces que el Paracetamol para el alivio de los síntomas, y además tienen numerosos efectos adversos. Los AINEs pueden ser considerados como primera opción de tratamiento en pacientes jóvenes que no tengan comorbilidad renal, gástrica o cardiovascular. El Paracetamol debe ser una opción para los pacientes mayores, que no tengan enfermedad hepática o no toleren los AINEs.  No se ha demostrado superioridad como analgésico de  ningún tipo particular de AINE sobre otro. Opciones razonables son: Ibuprofeno (400-600 mg tres veces al día) o Naproxeno (220-500 mg dos veces al día). La dosis máxima de Paracetamol son 4 gramos cada 24 horas, excepto en pacientes con riesgo de hepatotoxicidad que debería ser 2 gramos cada 24 horas.

–  Relajantes musculares:  son más efectivos que el placebo. Los pacientes <65 años que puedan tolerar los efectos sedantes, pueden beneficiarse de este tratamiento (IIA), Ciclobenzapina (Yurelax®), es una buena opción. Se sugiere la combinación con AINEs en pacientes que no responden a monoterapia (IIC)

–  Opioides:  poco usados en el dolor lumbar agudo. Más experiencia de uso en el dolor lumbar severo crónico, deben ser prescritos por un breve periodo de tiempo y de manera pautada, nunca a demanda del paciente.

–  Glucocorticoides: no se recomienda el uso de GC sistémicos para el tratamiento del dolor lumbar agudo con o sin ciatalgia.

–  Otras terapias: terapia de manipulación espinal puede ser una opción para los pacientes que puedan tener acceso a ella (IIB). La eficacia de acupuntura, masajes y yoga solo ha sido evaluada en pacientes con dolor lumbar crónico. La tracción y el uso de corsés no han demostrado ningún beneficio significativo a corto ni a largo plazo en los pacientes con dolor lumbar agudo.

Y vosotros, ¿qué pensáis? ¿Tratamos de manera adecuada los episodios de dolor lumbar agudo?

3 comentarios

  1. Buena revisión y de gran utilidad, como suele suceder con todas las revisiones que están encaminadas a contestar preguntas clínicas.
    Unos comentarios:
    1- Como primera opción en el dolor lumbar agudo sin signos de alarma el Paracetamol, dosis máxima 4 g, pero…tened en cuenta que en paciente con Sintrom, el paracetamol a dosis de 3 g puede provocar alteraciones en le INR que pueden llegar a ser graves. (mirar ficha técnica)
    2- Una duda que casi siempre se me plantea a la hora de pautar los relajantes musculares, en las lumbalgias, en paciente que llevan tratamientos con antidepresivos, benzodiacepinas, neurolépticos, o antiparkinsoinianos, por problemas de salud mental… ¿Cómo debemos actuar? ¿los podemos seguir utilizando?
    3- Se siguen utilizando, los famosos combinados de corticoides+vitaminas im para tratamiento de las lumbalgias, la mayoría de las veces la razón que he oído a los compañeros ha sido… Porque van bien…Porque no se le cura con nada…¿existe alguna razón basada en la evidencia?
    4- No olvidemos recordar al paciente, que si utiliza los RM que NO debe conducir ni realizar actividades peligrosas.

  2. Buena entrada, María!
    Revisión sobre el tratamiento de uno de los motivos de consulta más frecuente tanto en nuestras consultas como en urgencias. Y a pesar de eso, seguimos teniendo dudas sobre su manejo.

    A parte de lo ya comentado, yo también me quedo con:
    -No está recomendado pautar corticoesteroides sistémicos para el dolor lumbar agudo.
    -No se recomienda remitir para terapia física en las 2-3 semanas de inicio de dolor lumbar.
    -Pero, ¿sigue estando recomendado aconsejar calor local?, ¿No?
    -No utilizar el diazepam como relajante muscular de elección.

  3. Muy Interesante el tema

    De el dolor lumbar, lo que me parece a mi que se debe tener mayor cuidado es con el examen fisico y los signos de alarma, que se pueden pasar muchas veces en la prisa del dia a dia.

    Hacer un manejo terapeutico adecuado va a influir mucho en el pronostico a largo plazo de estos pacientes y se debe prestar atención a las guias.

    Aca un articulito muy interesante de las Clinicas de Norte America de Marzo de 2014 en el cual hacen un repaso muy resumido de la patologia dolorosa lumbar

    Para recalcar de el articulo las tablas de uso adecuado de terminologia, los dx diferenciales, la evaluación de raices nerviosas, el algoritmo y la Keele STarT back screening tool con su score.

    http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0025-7125/PIIS0025712514000042.pdf

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