“Doctor/a vengo asustado, no sé si esto es normal”.

Varón de 64 años de edad que acude de urgencia a vuestra consulta de Atención Primaria refiriendo muy asustado pérdida de visión con su ojo derecho de varios minutos de evolución y que transcurrido ese tiempo su visión ha vuelto a la normalidad.

El paciente es fumador de un paquete de tabaco diario y presenta HTA y DM tipo II no insulinodependiente como patología concomitante destacada.

Realizáis un fondo de ojo de su ojo derecho con el oftalmoscopio directo en la consulta y os parece ver lo que se aprecia en la siguiente imagen.

¿Qué os parece y cómo procederíais en consecuencia?

Imagen

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9 comentarios

  1. Manolo y Lledó desde la consulta:

    Hola a todos, la clínica que explicáis parece ser sugestiva de una Amaurosis fugax. Habría que investigar las causas que la han podido producir, aunque el paciente presenta algunos factores de riesgo tales como HTA, DM tipo 2 y ser fumador activo.
    No observamos ninguna alteración muy significativa en el fondo de ojo…
    Habría que saber más cosas, como si ha tenido algún AIT, enfermedad CV, glaucoma, etc, y si toma fármacos entre ellos ACO.
    Esperamos más respuestas.
    Un saludo!

  2. Bona vesprada!
    Podríem preguntar-li si li ha estat acompanyat de dolor, és el primer cop que li passa i el que ja han dit abans.
    Pels antecedents del pacient (HTA, Fumador, DM…) i la pèrdua de visió momentànea, l’amaurosis fugax, bé podria tractar-se d’una oclusió de l’artèria retiniana.
    Aquesta cursa amb una pèrdua brusca de la visió unilateral sobretot per èmbols de plaques d’ateroma en pacients predisposats a l’aterosclerosi com és aquest pacient. I no sé ben bé si s’observa o és la imatge, però sembla que hi ha una oclusió en una de les artèries. A més, observem una coloració més rogenca de la màcula o màcula roig-cirera, típica d’aquesta patologia.
    Com a diagnòstics diferencials, seria la retinopatia diabètica i l’esclerotensiva.
    Esperem respostes aviat!!!

  3. Buenas tardes a tod@s!!!
    Interesante imagen, Luis.
    A ver, empecemos por la clínica del paciente: varón de edad media, con AP de DM II, HTA y abuso de tabaco. Según mi punto de vista (nunca mejor dicho….) si me basara sólo en la anamnesis y la clínica de pérdida brusca de visión de un ojo con recuperación completa espontánea, pensaría antes que nada, al igual que Lledó y Manolo, en una Amaurosis Fugax.
    Pero…..al tener esa imagen tan característica del fondo de ojo en el que me parece apreciar una mácula rojo cereza….me inclinaría más a pensar en una OCLUSIÓN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA.
    Ésta es una entidad producida por un fallo en el riego sanguíneo de la retina que provoca una pérdida importante de visión sin dolor, y habitualmente en un solo ojo.
    Etiología: las causas más frecuentes son: el estrechamiento de la arteria (aterosclerosis ó arterioesclerosis) y la embolia.
    Otros factores de riesgo: HTA, Dislipemia, trastornos de la sangre, inflamaciones de los vasos sanguíneos (vasculitis)…
    El síntoma principal es la pérdida súbita de la visión (habitualmente de un solo ojo), que puede durar sólo unos segundos o minutos, o puede ser permanente.
    En cuanto al tratameinto, creo recordar que no hay nada específico para solucionar el cuadro. Se puede realizar masaje ocular, o inhalación de O2 al 95% para provocar la vasodilatación arteriolar, o inyección retrobulbar de sustancias vasodilatadoras. Valorar también el uso de Acetazolamida.

    Pero lo más importane a tener en cuenta en este caso es que debemos hacer un estudio en profundidad de nuestro paciente. Éste debería incuir, medición de la TA, analítica de sangre (incluyendo niveles de colesterol y triglicéridos y VSG), un minuciosos exámen físico, ECG; y valorar ecocardiograma y doppler carotídeo, con la intención de descubrir un posible foco embolígeno y evitar así otros accidentes isquémicos.
    Gracias Luis.

  4. Madre mía aun no es media tarde y ya parece que llego tarde a contestar a la imagen, muy buenas entadas “compis”. La verdad es que estoy de acuerdo con las respuestas que habeis dado. También observo la imagen que podría corresponder con la imagen de rojo cereza, por ello también me oriento hacia el diagnóstico de oclusión de la arteria central de la retina, en un paciente con factores de riesgo importantes.
    Una vez más gracias por vuestra colaboración Luis, un saludo!!!

  5. Bueno pues como han comentado con anterioridad, a mí también me parece que en el fondo de ojo se aprecia una mancha rojo cereza que podría corresponder a una oclusión de la arteria central de la retina que cuadraría con la clínica de pérdida de visión súbita e indolora que presenta el paciente.
    Esperamos más noticias, Luis
    Gracias

  6. Hola a todos!. Lo estáis haciendo muy bien. Para que no nos perdamos, la pérdida de visión es transitoria e indolora, con recuperación completa. Los antecedentes son los referidos y el fondo de ojo es normal. Animo que lo teníais resuelto!!

  7. Bien bien…..sigo pensando que debe tratarse de una Oclusión de la arteria central de la retina.
    Y en cuanto a nuestra actitud desde AP y a las recomendaciones para nuestro paciente…pues lo que anteriormente comenté.

    Como actuásteis vosotros, Elena y Luis?????

  8. Hola, el cuadro clinico es compatible con una Amaurosis Fugax, y por los antecedentes del paciente habria que pensar en origen emboligeno secundario a ATC carotidea o cardioembolico. Sin embargo el Fondo de Ojo me parece normal, y no me parece una mancha Rojo Cereza (la retina no esta palida). Podria haber evolucionado y vuelto a recuperar su circulacion normal, lo que tambien es compatible con la clinica. De todas formas no hay que olvidar otras causas no hemofinamicas de amaurosi fugax que no son debidas a trombosis de la ACR: esclerosis multiple, neuritis optica, migraña…. Yo empezaria por auscultarlo, carotidas incluidas y un ECG para descartar lo mas urgente

  9. Pues iban muy bien encaminados Manolo y Lledó, igual que Aorcar, que lo ha clavado porque efectivamente tenemos delante un caso de AMAUROSIS FUGAX, y ese fondo de ojo no muestra hallazgo patológico alguno.
    En este caso el motivo de la patología del caso clínico ficticio es un émbolo desprendido de una placa ateromatosa carotídea que ha impactado en la arteria oftálmica, obstruyéndola momentáneamente. Además, el paciente del caso refiere no ver nada absolutamente y el fondo de ojo es completamente normal, rasgos que característicos de la obstrucción de la arteria oftálmica.
    Centrándonos en la amaurosis fugax como tal, ésta puede definirse como una pérdida de visión monocular que habitualmente dura entre segundos y minutos, aunque puede durar hasta 1 o 2 horas, y siempre es reversible, volviendo el paciente a recuperar la visión normal.
    Entre los motivos más frecuentes que la causan podemos encontrar la obstrucción de la arteria oftálmica, la obstrucción de la arteria central de la retina, AITs, los fenómenos migrañosos, las crisis comiciales, las alteraciones papilares tales como el papiledema, la neuritis óptica o la arteriris de células gigantes, alteraciones funcionales de la arteria vertebral o la vertebrobasilar, etc, etc.
    Como etiología más frecuente encontramos la vascular, siendo ésta a su vez liderada por los émbolos procedentes de las placas ateromatosas de las carótidas (también corazón o aorta). También la insuficiencia vascular consecuencia de enfermedad aterosclerótica de los vasos de cualquier punto a lo largo del trayecto desde la aorta hasta el globo ocular, y que puede producir hipoperfusión precipitada por un cambio postural o una arrítmia cardiaca; estados de hipercoagulabilidad/hiperviscosidad; U otras veces tumores intraorbitarios que pueden comprimir el nervio óptico, o algún vaso nutricio en alguna posición de la mirada.
    Cuando nos enfrentamos ante alguno de estos casos es muy importante no obviar ninguno de estos puntos:
    1) Realizar una correcta anamnesis, incidiendo en la presencia de factores de riesgo aterotrombóticos.
    2) Sospechar siempre la Arteritis de Células Gigantes, pues en caso de ser compatible la clínica podríamos frenar un proceso con tendencia a la bilateralización. En ese caso debería de derivarse el paciente a Urgencias hospitalarias para realizar analítica inmediata que incluya VSG, PCR y recuento plaquetario, así como iniciar tratamiento con un bol de metilprednisolona cuanto antes.
    3) Exploración ocular que incluya campo visual por confrontación, valoración pupilar y de la retina con dilatación pupilar. Así como realizar una exploración neurológica más completa ante sospecha de posible AIT.
    4) Auscultación cardíaca y carotídea.
    5) Derivación a Oftalmología especializada en caso de cualquier sospecha de afectación vascular orbitaria o retiniana, así como ante cualquier posible afectación del Nervio Óptico.
    6) Derivación a Urgencias hospitalarias para ser valorado por Neurología en caso de sospecha de AIT o de Ictus.
    5) Derivación no urgente con Cirugía Vascular/Cardiología para realización de ECO Doppler de carótidas y evaluación cardíaca que incluya ecorcardiograma en caso de sospechar relación etiológica aterotrombótica.
    6) Analítica no urgente que incluya hemograma y coagulación, así como hemoglobina glicosilada y perfil lipídico, para así descartar posibles causas de hipercoagulabilidad/hiperviscosisdad sanguínea o de factores de riesgo aterotrombóticos.

    Como tratamiento preventivo podemos considerar dar al paciente un comprimido de AAS 300 mg VO en caso de sospechar patología tromboembólica.

    Esperamos que os haya sido de utilidad este caso clínico oftalmológico. Elena y yo agradecemos vuestra participación, os mandamos un saludo y os deseamos un feliz y relajado verano.
    Nos vemos por aquí a la vuelta.

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