CASO CLÍNICO CIRUGÍA GENERAL

Hola a todos!! Voy a empezar la temporada con un caso clínico sencillo de cirugía general que seguro que la mayoría de vosotros sabéis resolver perfectamente.

Paciente varón de 60 años de edad que acude a urgencias por disnea de aparición súbita acompañada de dolor torácico que aumenta con la inspiración profunda y que empeora con el decúbito. No presenta fiebre en días previos ni aumento de espectoración.

Destacar como antecedentes asma crónico severo corticodependiente y  EPOC.

Se le realizó una Rx de tórax (imagen adjunta).

Con la clínica que presenta el paciente y la Rx de tórax:

1. ¿Qué diagnósticos diferenciales se te ocurren? ¿Solicitarías alguna prueba diagnóstica más?

2. ¿En qué tipo de pacientes suele aparecer este cuadro clínico?

3. ¿Cómo lo tratarías?

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3 comentarios

  1. Bueno bueno Laurita….
    Tanto por la clínica que explicas del paciente en qüestión como la imágen de la radiografía, me inclino a pensar que nuestro paciente presenta un Neumotórax derecho.
    En la Rx se ve claramente cómo el pulmón izdo conserva su morfología normal, con su parénquima, su hilio y con trama vascular desde el seno costofrénico hasta el ápex. No obstante, en el hemitórax dcho no podemos observar trama vascular ni en el seno costofrénico dcho ni en el ápex, y en cambio si que vemos como un pequeño pulmón colapsado medialmente, que se impresiona sobre la silueta cardíaca derecha.
    Como DD (siempre y cuando no nos hubieses enseñado esta radiografía tan típica), pensando en un paciente EPOC, podríamos pensar en una Reagudización de su patología de base, e incluso si se tratara d euna fibrosis, pues en la posible rotura de una bulla.
    No creo que nos hagan falta más pruebas para poder llegar al diagnóstico, aunque se le debería realizar una Gasometría Arterial para valorar la gravedad de su situación.

    En pacientes jóvenes suele ser espontáneo, pero en adultos ya más mayores, se suele ver en pacientes EPOC de larga evolución y en pacientes con Fibrosis Pulmonar, a los que en un momento dado se les rompe una bulla y, dependiendo del tamaño de ésta, pues en ocasiones producen un Neumotórax yatrogénico. También se pueden dar en pacientes a los que se les pincha un Derrame pleural, y a los que de forma yatrogénica les podemos ocasionar un Neumotórax.
    Me voy a callar ya un poco y voy a dejar a mis compis que se mojen con el tratamiento!!!!!!!

    Gracias Laura.

  2. Es un claro Neumotorax espontaneo derecho al leer HC y ver RX

    Si veo la imagen solamente y dado el tamaño del neumotorax lo primero que se me ocurre es un Neumotorax a tensión (no todos los a tensión tienen via aerea desplazada), pero no tiene la historia de trauma por lo que lo descarto.

    Otras patologias que casuan neumotorax podrian ser la linfangioleiomiomatosis, histiocitosis X, fibrosis quistica y tuberculosis, pero en estos pacientes tendrian caracteristicas muy especificas en su anamnesis y otros hallazgos en las imagenes de RX.

    No necesitaria inicialmente mas pruebas ya que el cuadro clinico es caracteristico de pacientes EPOC y pasaria a dar tto.

    Tto inicial: Toracostomia en 5to o 6to espacio intercostal con linea axilar anterior o media derecha, puesto que al tener RX asumo esta en un centro asistencial y donde se tienen los recursos para hacerla. .

    Tto a largo plazo podria ser desde pleurodesis hasta CX. Adicionalmente evitar situaciones que puedan ayudar a que se presente nuevamente como abandono del habito tabaquico y evitar ir a lugares con mucha altura

  3. Hola a todos nuevamente!!
    Bueno… veo que controláis perfectamente esta patología ya que vuestras respuestas son muy completas y me dejáis poco para añadir al caso clínico.
    Efectivamente se trata de un neumotórax derecho masivo, la presentación clínica es la característica y la radiografía es típica, apreciándose el pulmón derecho colapsado sobre el campo medio.
    Poco me queda decir sobre el diagnóstico diferencial, efectivamente al tratarse de un paciente EPOC podríamos sospechar en una reagudización, pero al ver la radiografía no cabe ninguna duda acerca del diagnóstico. Así que no harían falta más pruebas diagnósticas, lo que sí sería importante y más en caso de neumotórax masivo, sería monotorizar al paciente controlando la saturación de oxígeno en todo momento.
    Respecto a los tipos, existen neumotórax espontáneos (primarios y secundarios) en los que no hay una lesión traumática en tórax o en pulmón y los traumáticos (iatrogénicos y no iatrogénicos). El neumotórax espontáneo primario se presenta en personas sin enfermedad pulmonar y ocurre sobre todo en hombres altos, delgados y jóvenes. Algunas veces, las personas tienen antecedentes familiares de este problema. Las personas que hayan tenido un neumotórax espontáneo están en mayor riesgo de que ocurra de nuevo lo mismo en el mismo lado o en el otro.El neumotórax espontáneo secundario ocurre en personas que presentan enfermedad pulmonar subyacente. La enfermedad pulmonar más común que causa neumotórax espontáneo es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
    Respecto al tratamiento, si se trata de un neumotórax de pequeño tamaño y sin repercusión clínica, no es necesario tratamiento alguno, aunque sí vigilancia clínica. En caso de que sea de mayor tamaño el tratamiento urgente consiste en colocar un tubo de drenaje costal para extraer el aire que está alrededor de los pulmones, permitiendo que éste se vuelva a expandir (adjunto radiografía tras colocación de tubo de drenaje). El tubo se pinza sobre las 48 horas comprobando con contol radiológico que continúa reexpandido el pulmón.
    Todas estas cosas las habéis explicado ampliamente, por lo que poco más puedo añadir.
    Muchas gracias por las respuestas y si se os ocurre alguna cosa más ya me preguntáis.
    Un beso!!

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